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报告编号： 电梯年度自检报告 使用单位 ： 维保单位 ： 设备代码 ： 检验日期 ： 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯年度自检。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改及有空白项无效。 3. 本报告无安装单位及使用单位公章无效。 4. 本报告一式三份，由施工单位、使用单位和检验机构分别保存。 电梯年度自检报告 报告编号： 自检记录编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 型号 产品编号 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 自检日期 自检人员 审 核 批 准 施工单位意见 使用单位意见 该报告由本单位授权人员实施自检，由质量体系规定的人员确认，并依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记录的一致性。 （公章公章 序号 检验类别 检验项目内容 结果 结论 B 1 技术资料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业证 2 C 2 机房 (机器设备间2.1 通道与通道门 (1)通道设置与畅通 (2)通道照明 (3)通道门 3 C 2.5(1) 机房 4 C 2.6 断错相保护 5 B 2.7(2) 主开关与照明等电路的控制关系 6 B 2.8 驱动主机 (1)工作状况 (3)轮槽磨损 2.9(3) 制动器动作情况 8 B 2.10 紧急 操作 ★(1)手动紧急操作装置 (2)紧急电动运行装置 (3)应急救援程序 9 B 2.11 限速器 (2)电气安全装置 (3)动作速度校验 10 C 2.12(2) 接地连接 11 C 2.13 电气绝缘 12 C 3 井道3.4 井道安全门 ()门锁 (4)电气安全装置 3.5 井道门 ()门锁 (4)电气安全装置 3.7轿厢与井道壁距离 15 B 3.10 极限开关 16 C 3.11随行电缆 17 C 3.12井道照明 18 C 3.13 底坑设施与装置 (1)底坑底部 (3)停止装置 19 B 3.15(2) 限速绳张紧装置的电气安全装置 20 B 3.16 缓冲器 (3)缓冲器固定 (4)液位和电气安全装置 (5)对重越程距离 序号 检验类别 检验项目内容 结果 结论 4 轿厢与对重 (2)停止装置 22 C 4.3(3) 安全窗(门)电气安全装置 4.5 对重固定 4.6(2) 轿厢超面积载货电梯的控制条件 25 B 4.8 紧急照明和报警装置 (1)紧急照明 (2)紧急报警装置 4.9 地坎护脚板 27 C 4.10 轿厢超载保护装置 见附表 28 C 5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况 29 C 5.2 端部固定 30 C 5.3 补偿 装置 (1)绳(链)端固定 (2)电气安全装置 (3)补偿绳防跳装置 31 B 5.5 松绳（链）保护 32 C ★5.6 旋转部件的防护 33 C 6 轿门与 层门 6.2 门间隙(1)门扇间隙 34 C 6.3 玻璃门(1)标记 (2)固定件 (3)防拖曳措施 36 C 6.5 门的运行与导向 37 B 6.6 自动关闭层门装置 38 B 6.7 紧急开锁装置 39 B 6.8 门(1)锁紧 (2)锁紧元件啮合长度 (3)电气安全装置 (4)