外科患者术后疼痛管理.pdfVIP

临床外科杂志 2015年 1月第 23卷第 1期 JClinSurg，January2015．Vo1．23．No．1 · 2l · · 专家论坛 · 外科患者术后疼痛管理 罗爱林 郑华 [关键词] 急性疼痛； 镇痛； 手术后 ； 疼痛机理； 综述 [中图分类号]R614 [文献标识码]C [DOI]10．3969／j．issn．1005-6483．2015．01．008 外科患者术后经历不同程度的疼痛，术后疼痛可 门冬氨酸等兴奋性神经递质激活AMPA受体和KA受 激活交感神经系统而增加全身氧耗；引发术后高凝状 体，引起神经细胞膜去极化而解除Mg 对 NMDA受 态和免疫抑制；导致泌尿、消化系统功能恢复延迟；促 体的阻断，继而激活 电压 门控 的NMDA受体，兴奋神 进深静脉血栓形成；导致睡眠障碍，对患者心理情绪和 经元，从而产生中枢敏化 。中枢敏化可使脊髓背角 行为产生不 良影响等…。此外，术后急性疼痛控制不 神经元放电增加、痛阈降低、对向心性传入刺激的反应 佳可能发展为慢性疼痛，影响患者远期预后和生活质 增大、末梢神经感觉过敏范围扩大 J。 量 。近年来，由于对术后疼痛发生的病理生理机制 二、术后疼痛的治疗 进一步认识，以及镇痛药物、技术和管理模式的发展， 外科患者术后疼痛存在专科及个体差异，治疗时 外科患者术后疼痛管理的质量有 了一定的提高，本文 应考虑手术方式、创伤范围、疼痛强度等因素 。综 将这一领域的进展作一综述。 合各种外科手术的镇痛要求，术后镇痛的目标应是：① 一 、 术后疼痛的病理生理机制 充分保证患者安全；②持续有效的镇痛，包括迅速和持 各种术后疼痛动物模型的神经生理和药理实验表 续镇痛 以及抑制突发痛；③清醒镇痛；(缓解运动痛； 明，术后疼痛存在与炎性痛和神经病理痛不同的病理 ⑤不 良反应少；⑥患者满意度高[】。 生理机制 j。术后疼痛动物模型存在机械和热痛觉 1．疼痛评估 ：疼痛体验是一种主观感受，因此，精 过敏，提示伤害性感受器 的敏化参与术后疼痛的形 确可靠的疼痛评估是术后疼痛个体化治疗的先决条 成 J。其中，切 口区域机械和热痛阈值降低引发的初 件。完善的疼痛评估应包括术前疼痛病史、心理状态、 级痛觉过敏可能与外周传入神经纤维的敏化有关。 术后疼痛部位、性质、强度、持续时间以及对机体功、能 Pogatzki等 的研究表明，皮肤和肌肉切 口后可引发 的影响、治疗效果及副作用 。常用的疼痛评估方法 切 口区域AB和 C神经纤维的敏化，以及静息AB神经 包括视觉模拟评分法 (visualanaloguescales，VAS)、数 纤维的激活。此外，切 口区域皮肤和肌肉乳酸浓度增 字等级评定量表(numericalratingscale，NRS)、语言等 高和pH值降低，提示缺血和局部酸中毒也参与了术 级评定量表 (verbalratingscale，VRS)等。对小儿、老 后疼痛 J。组织和末梢神经损伤促使前列腺素(PG)、 年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者可采用 5一羟色胺(5-HT)、白三烯(LT)、缓激肽 (BK)等化学介 Wong—Baker面部表情量表 (Wong—Bakerfacespainrat— 质的释放，继而在损伤组织周围产生P物质(SP)、降 ingscale)等特殊iT_-具 ¨。 钙素基因相关肽(CGRP)等肽类物质，及神经生长因 2．镇痛药物和方式的选择：传统的术后镇痛用药 子(NGF)、去甲肾上腺素等介质释放，共同导致外周 主要包括阿片类药物、曲马多、对乙酰氨基酚、非甾体 神经敏化 。