设置社会医疗机构申请书.doc

设置社会医疗机构申请书 ________卫生局： 根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置__________________ 诊所，该医疗机构拟选址在 ____________________ ，请予以受理。 联系人： 联系电话： 附件：1、设置单位（人）的基本情况 2、拟设医疗机构的基本情况 3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况 设置单位（人）： (章) 法定代表人（签字）： 年 月 日 附表1： 设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） 地址 邮编 单位性质 组织形式 法定代表人 身份证号 经营范围 注册资金 营业执照或 政府批文 备注： 说明： 1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 附表2： 拟设医疗机构的基本情况 医疗机构名称： 拟选地址： 所有制形式： （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （　） 组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙 （4）个人独资企业 （5）其他 （　） 服务对象： 服务