肠外营养支持代谢并发症.pdfVIP

肠外营养支持的代谢并发症 朱明炜 卫生部北京医院普外科 肠外营养(Parenteral 周静脉)为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不 足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复。1967年美国Dudrick和 Wilmore等通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行PN，是现代临床营养的 开端，利用其特殊的优势，拯救了无数危重症患者的生命。PN经过40年的发展，临床 应用技术日趋成熟，但是，在实施PN尤其是较长时间PN过程中，会带来各种并发症， 严重者加重病情，甚至导致死亡。 一般说来，PN的并发症包括置管并发症、输注路径相关并发症和代谢性并发症三 类。置管并发症主要是指留置中心静脉导管过程中导致的气胸、动脉损伤、空气栓塞、 血胸、心率不齐、中心静脉栓塞，神经和气管丛损伤，胸导管损伤和乳糜胸等。输注路 径相关并发症包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症按出现时间 可分为急性并发症和慢性并发症；急性代谢性并发症常见有水电解质紊乱、高血糖、低 血糖、高血钙、低磷血症、肝脏脂肪变性等；慢性代谢性并发症的发生机制复杂，处理 比较困难，常见有PN相关性肝病、肠屏障功能障碍、代谢性骨病等。按照营养素补充 的量可分为营养素缺乏性并发症和营养素过度喂养并发症。营养素需要量难以精确定 量，因病人年龄、疾病严重程度和机体营养状况而变化。长期PN时，任何营养素的缺 乏都是有害的，常见的营养素缺乏有：亚油酸、锌、铜、铬、硒和维生素。营养素过度 喂养是一种代谢负担，持续的过度喂养可导致器官功能障碍，输液量过多可致肺水肿、 心力衰竭，脂肪过量不仅可出现高三酰甘油而且可出现变态反应。本文重点介绍PN代 谢相关并发症。 一、急性代谢性并发症 一274— 1。低血糖 PN支持将葡萄糖直接输入患者的循环系统，不同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机 体引起胰腺胰岛素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后性和强度降低现 象。这种现象必将导致血浆葡萄糖浓度不稳定，时高时低，难以调控，尤其在PN输入速 度改变时。临床表现为心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至 神志模糊，严重者呈休克症状。低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速，若抢救 不及时，往往会致死。PN并发低血糖的常见原因有：①突然停止PN输注。因输入高浓 度葡萄糖时，内源性胰岛素持续较高分泌，在突然停幢输入高浓度葡萄糖着会出现低斑 糖；②胰岛素用量过丈。在严重创伤和大手术蜃、糖尿病、肝病、尿毒症、脓毒症、体 克等严重应激反应时，可发生麓莓糖不耐受，故在麓萄糖液输注浓度10％时，应适量 补充外源性胰岛素。PN配制中补充正规胰岛素，一般用量可从6—8 U胰岛素开 g糖加l 始，再根据监测血糖和尿糖值作调整。@PVC袋对胰岛素可能有吸附作用。在输注将要 结束时，附着在袋壁上的胰岛素可能流入剩余的营养液中，引起营养液中胰岛素浓度突 然升高而导致低血糖。④外源性胰岛素加入营养液内输注，糖可迅速被氧化，而胰岛素 由于半衰期长(6-12h) ，也可导致低血糖。 PN实施中预防低血糖的措施有： ①配制营养液时胰岛素要适量，严密监测血糖变 化，根据血糖水平调整胰麓素用量，使盘糖控制在6．1—8．4mmol／L以；②输注速度不 宣过快，一般控制在100--150ml／la，全天持续输注时闻不少于王2h；输液过程中要避免 突然中断营养液输注，在停止PN时葡萄糖的浓度应逐步降低。◎在配液时，胰岛素要与 营养液充分混匀；④使用过程中，可每隔一段时间用袋中营养液轻轻振荡袋壁，以防止 胰岛素或其他药物吸附在PVC袋上；⑤加强临床护理和观察，对突然出现心慌、气促、 冷汗的患者应及时检查血糖。 2．高血糖 对于老年人、糖尿病、败血症、休克和严重刨伤的患者，尽管采用添加外源性胰岛 素和糖的输入来调控赢耱，但高血糖也时有发生。Rosmarin等研究肠外葡萄糖输入速 度与高直糖发生率之闻的关系，提出葡萄糖的最大输入速度不宣超过45mg／kg／min。 一275— 高血糖发生原因有：葡萄糖过量输入超过了机体代谢能力，内源性胰岛素分泌