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浅述病案管理与现行医疗保险状况 225009 扬州市 扬州市第一人民医院病案管理科 陈玉兰 摘要病案管理及病案的利用越来越受到社会的重视，随着医疗制度的不断改革和社会保障体系的不断完善及医疗保 险的不断扩大，病案已成为医保中心的支付和商业保险理赔的重要依据。医院是医疗保险的主要载体，与医疗保险存在着相 互制约的对立统一关系，医院应做到病人在医疗过程中，及时、客观、真实的书写病历，病案首页是浓缩了整份病案中最重 要的信息内容，需认真填写，主动适应医疗改革。 关键词病案管理；医疗保险 我院是一所三级甲等医院，年收治病人三万以上，随着医疗制度的不断改革和社会保障体系的不断 完善及医疗保险的不断扩大，投保人员在住院病人中所占的比例越来越大，病案已成为医保中心的支付和 商业保险理赔的重要依据。目前住院病人半数以上来至于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农 村合作医疗保险及商业保险等等，医疗保险对病案的需求量越来越大，对病案管理的要求越来越高，病案对 外的功能增加了，为了保证医疗保险机构、患者及医院三方面的得益，医保机构制定了详细的医保实施细 则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内 容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保住院病人费用，关系到医院的直接经济利益。因 此，加强病案管理更加重要。本人粗浅认为，在平时的工作中要做到以下几点。 1重视病案首页的填写确保病人基本信息的正确 病案首页是一份病案的总概述，浓缩了整份病案中最重要的信息内容，是医疗保险付费的主要参考依 据。如果医师在病案首页中把患者的姓名、性别、年龄、地址填写的与病人身份证不符，人院诊断和转归 不准确，损伤和中毒的外部原因填写笼统不明确，有的项目错填漏填等等，就会给医保病人查询、报销、理 赔和保险机构检查、审核等工作带来很大的麻烦，甚至产生不必要的医疗纠纷。因此，医务人员必须重视 病案首页的填写，认真核实病人身份，对姓名、性别、年龄、地址、身份证号仔细核对，避免出现音同字 不同或者用他人名字顶替等现象的发生。特别是对疾病主要诊断的选择要准确慎重填写，因为医保机构是 按病种以病案首页的主要诊断支付费用的，主要诊断填写错误会导致统计数据失实，医院要支付病人实际 费用与医保机构定额支付费用的差额，容易造成医院的经济损失，还可能导致医疗纠纷。 2重视现病史既往史的采集为医疗保险提供准确的依据 人院记录中的现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要，为商业保险的险情确认和合理理赔提供重 要依据，对防止和减少骗保骗赔案件的发生起着非常重要的作用。对于外伤病人，现病史更要准确、详细。 有的医师往往不注意现病史的详细采集，外伤原因笼统不具体，给医保报销理赔造成很大的麻烦。例如同 样是外伤致骨折的患者，若不慎摔伤则在医保范围，若是机动车撞伤社保中心不予承担。有的投保人为了 得到更多的保费赔付有意向医师隐瞒既往史，对病史中的发病时间、原因、症状作虚假陈述。为了杜绝骗 保现象，维护医院、患者、医保机构三方的合法权益，采取有利措施，制定了相应的奖罚制度，加大病案 管理力度，降低经济损失。 3病程记录要及时、客观、真实、实事求是 病程记录是病案的核心，详细记录着患者住院期间的病情动态变化和诊治情况。由于医保机构对医院 的检查、治疗项目和用药都进行了详细的规定，明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项 目的支付比例，这就对病程记录内容的书写提出了更高的要求，任何医疗活动尤其是费用发生时必须在病 程中有详细记录，医嘱单、化验单与病程记录内容的统一性，对自费项目特殊用药、特殊检查、特殊材料 的使用，要履行患者知情同意后签字并记录在案，对大型检查要事先申请，医保办同意后才能进行，以免 发生医疗纠纷和给医院造成不必要的经济损失。 4及时回收病案资料严禁病案丢失 按照江苏省病历书写规范要求，24小时回收病案达98％左右。病人在出院后可及时到病案室复印相关 22 资料，病案管理人员及时对回收病案进行整理、核对、装订、编码、计算机录入、归档上架等，对缺检查 单要及时追回，确保病历的完整性。严格遵守病案的保管、借阅、复印制度。多年来我院通过及时回收病 案，坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改，自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和可靠性，确 保病案在医疗保险报销理赔中的凭证作用，未发生病历丢失现象。 医院是医疗保险的主要载体，与医疗保险存在着相互制约的对立统一关系，然而病案资料成为信息是 一种最有价值的