无证可辨浅识及对策.pdfVIP

14．周清发，杨世兴，乔成林，等．慢性肾小球疾病尿酶变化与辨证分型的研究州．中医研究，1995，8(6)：25． 15．阮诗玮，丘余良，洪江淮，等．慢性原发性肾小球疾病及中医证型与尿表皮生长因子关系探讨【J】．实用 中西医结合杂志，1998，11(9)：815． 无证可辨浅识及对策 何军锋 (湖南中医药大学中诊所410007) 1．引言 如果说辨证论治是中医学的皇冠，中医诊断学则是教授如何制作皇冠技能的学科。 临床实践中，若把辨证拔到了绝对的高度，过于强调辨证论治是中医诊断学的唯一特色 而不正确处理好证与病的关系，忽视病的存在，常会导致临床实践中无证可辨的尴尬。 如脱发年轻患者，生活饮食均正常，只是脱发严重，从何论治?年轻白发患者，排除遗 传性的因素，中医多为肾虚所致，可患者并无腰膝酸软，耳鸣头晕等，是否仍可按肾虚 论治?粉刺，并无内热证候，亦无湿热证，脏腑辨证无从入手，该如何辨证?青春期痛 经，只是行经期腹痛剧烈，而平日并无寒热症候和脏腑气血津液异常，该如何认定痛经 的辨证施治? 证的通俗定义是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病位、病因、病性以及病势 等所作的病理性概括。因而，最关键的要注意是病位和病性。病因作为证形成的起因， 其致病结果常表现为病性特点，因而病因和病性常融合并提。大凡无证可辨，常见于以 下原因：一是与医者经验不足，辨证能力和方法欠成熟；二是确实存在无证可辨。就前 者而言，应该提高辨证论治能力，从整体出发抓细节，而后者则是在传统的宏观辨证中 有必要重视病的特点和引进微观辨证等内容。 2．无证可辨的实质及对策 2．1病性特点的准确把握是提高辨证技能的核心 整体观作为中医学的另一瑰宝，其中脏腑辨证是临床最常用的辨证手段之一。内伤 杂病当首选脏腑辨证和病性辨证。当习医者初涉中医学，如果过于专注于脏腑辨证，而 忽略六淫、阴阳(虚损)、气血、津液等病性辨证，一旦脏腑辨证无所适从的时候，常 感无证可辨。故医者临床要注重病性辨证，掌握六淫、气血、津液、阴阳虚损以及情志 证候中的主要特点，这有助于改善无证可辨的困境。例如，曾治一下肢痿软无力老年患 者，病人常感下肢乏力，精力较差，面色无华、舌淡脉细，按脏腑辨证颇为困难，考虑 气血亏虚，予补阳还五汤加昧补气活血通络，治疗半月而愈。曾遇一肩部疼痛患者，诉 无明显诱因出现肩胀痛一周余，肩关节平片无异常，活动无障碍；另一患者腕部疼痛近 10余年，得热稍减。前者胀痛，考虑气滞，重用行气之品取效；后者得热稍减，考虑寒 凝为主，重用温经散寒之剂治愈。以上皆是从气血、六淫等病性的角度考虑辨证施治。 2．2病因对证的形成有重要意义，应予以重视 104 既然证是疾病过程中一定阶段病位病性的高度概括，这就意昧着某一阶段并不充分 并不典型的证是存在的。当证不典型时，结合病因往往对病性的提示有重要意义，在某 些情况下可改变无证可辨的状况。例如；文章开头所提及的脱发是否与近期心情有关系， 是否与慢性病史有联系，是否与过于劳累有关系等。针对病因所致的疾病特点，尽管病 性有时不甚明了，仍可取得较好疗效。曾遇一学生诉近1周内失眠之苦，每到夜问上床 就无法入睡，精神亢奋，而夜深一旦入睡则晨醒觉头昏不爽，脉沉弱，胃纳稍差，舌淡 红苔稍白，而其他并无明显的不适，无法进行自我辨证。问病因乃知半月前有献血史， 不寐病机多责之于阳盛阴衰，结合献血史和脉象，考虑心脾两虚证。予归脾丸7日后失 眠消失。蒲辅周医话中曾对一例失眠治疗有精辟的论述：“(患者)自述不恩食、不思 睡、夜愈欲睡愈兴奋，昼却头昏然寐亦不能，其他无任何不适。查其舌、脉亦无特殊变 化。观其所服方药皆系养阴、清热、重镇安神之类。反复考虑不外如此治疗，何以毫无 效验?详细询问，才知道患者在两月之内，几乎天天饮酒食肉。故余猛然醒悟，此乃高 粱厚味郁积蕴热，热郁阴分，内扰神明，神不安宅。故而精神亢奋。此病虽未见脾胃积 滞之实象，但不思食即可以从积滞论治，因高粱厚昧郁积发热不能与燥热内结等同，山 楂最善消肉积，故用山楂八钱、神曲五钱、麦牙五钱、茯苓三钱，令其煎服。一剂后小 便较正常略多，且自觉发烫，极臭；当天即感睡意朦胧，两剂后即能正常入睡。之所以 能够通过消积滞以达到安神的目的，就是失眠之·本，，乃是高粱厚味所发之郁热内扰阴 分所致。” 2．3六经病证为疑难杂症的辨证施治提供契机 六经病提纲证，不仅