住院病历书写浅识.pdfVIP

种登记索引，如：死亡病例登记，医师索 诊断、住院后诊治经过、目前情况、目前 引等等，做为科学管理病案的基础。 诊断、现存问题、今后怎么办。 做好病案工作，首先要抓好各种记录 对于经治好转或全愈出院后注意事项 的书写质量。实践证明，病案管理的科学 告知患者并记录之。对于住院期间抢救成 性越高，获得的病案资料质量越好，病案 功或失败的患者，要有抢救记录，对死亡 的效用就越大。 病人要进行死亡讨论记录，内容除上述各 项记录内容外，重点是，诊治经过、痔隋 住院病历书写浅识 演变及抢救情况，各级医师的分析、判断 1000 临汾市人民医院程万喜04 做一一记录、死亡原因讨论是医师临床刻 骨铭心的经验积累或失误教训的警钟长 病历是疾病的诊治转归全过程的记 鸣，也是对死者家属安慰及医护责任心的 录。住院病历书写记录应当是客观、真实、 体现。 准确、及时、完整。 病历对医师而言是学习提高的重要手 一份好的病历的主诉、病史、体检及 段之一。也是看一名医师“三基”及业务 车辆检查都应以疾病的诊断、鉴别诊断为 水平的方法之一。病历重点是疾病诊断及 重点。撰写个例病案应以明确诊断为中心， 鉴别诊断，早确诊早治疗是治病原则之一， 以调查研究、观察思考为线索，以“甲级” 所以有初步诊断、最后诊断(一般三日定 病历为表现，以治愈病人为目的。 诊)。各专科医师对各科疾病的诊断及鉴别 临床医师从事的工作是生命科学。职 诊断掌握情况不同，一般是对本科疾病而 业医师写的病历才有法律依据。职业的责 进行而漏诊他科疾病诊断，这充分体现了 任心要求医师书写病历必须客观、真实、 三级查房及会诊的重要性。书写病历是医 准确、及时、完整。 师强化记忆、加深理解与知识，经验积累 因为正确、准确、及时的诊断是正确 的过程，职业决定了临床医师要广识博学。 治疗的前提，鉴别诊断使主要诊断更准靠。 对患者的疾病诊治应该是全面完整，治疗 这就要求临床医师必须有扎实的医学基础 应该是统筹兼顾，及时准确，这样才能使 知识和创新、实践、积累和进步。病历中 患者获益，使医师失误减少。 主要疾病诊断的主要依据“金标准”不能 病人是医学知识的源泉。一份真实好 缺无。在首次病程记录中对主要疾病的诊 的病历对个体患者而言是他一生中健康状 断依据、鉴别诊断及诊疗计划不能缺无。 况的阶段记录，对群体而言是人类健康发 患者在住院期间的病程记录是住院诊 展的科研资料，病历是一所医院一大宝。 治及观察经过的记录，也是进一步完善患 而每一位临床医师都是制宝人与献宝人。 者诊治资料及综合评估的记录。期间有首 病历书写应文字工整、字迹清晰，表 次病程记录、三级查房记录、会诊记录、