右心衰竭诊疗进展.ppt

右 心 衰 竭 诊 疗 进 展 南京医科大学第一附属医院心内科 李新立 教授 定 义 右心衰竭可由心血管系统任何结构或功能异常导致右心室充盈或射血功能受损所引起，它是一种复杂的临床综合症。 右心室功能障碍常见有下列原因： 肺动脉高压 先天性心脏病 冠状动脉疾病 左心衰竭 瓣膜性疾病…… 右心衰竭的机制及病因 压力负荷过重 左心衰竭（最常见） 肺动脉栓塞（常见） 其它原因所致肺高压 右室流出道梗阻 外周肺动脉狭窄 双腔右心室 系统性右室 容量负荷过重 三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 房间隔缺损 肺动脉畸形返流 主动脉窦突入右房 冠状动脉瘘 类癌综合征 风湿性心瓣膜炎 缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（esp. 压力负荷过重） 心肌本身病变 心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室发育不良 脓血症 流入受限 三尖瓣狭窄 上腔静脉狭窄 复杂性先天缺陷 Ebstein 畸形 法乐四联症 大动脉转位 右室双出口合并二尖瓣闭锁 心包疾病 缩窄性心包炎 右心衰竭的临床表现 液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等； 心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等； 房性或室性心律失常； 心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等； 肝脏肿大和压痛 、胃肠道淤血等。 右心衰竭与临床疾病 心力衰竭：心衰患者右室功能障碍可能继发于肺静脉压升高、心肌受累、心室间相互作用以及神经激素作用等；非缺血性心肌病合并右室功能障碍较缺血性心肌病更为常见，且与左室功能发展更具相关性。 左心衰患者RVEF是死亡预测的独立强危险因子，其它相关右室功能指数亦与心衰预后相关。 心衰患者另一个死亡预测危险因子运动耐量相比于左室功能来说与右室功能具有更好的相关性。 右室心肌梗死：荟萃分析显示RVMI是与死亡、心源性休克、室速、室颤、高度AVB相关的危险因素，该风险的增高与右室心肌细胞受累相关。 右心衰竭与临床疾病 瓣膜性疾病：二尖瓣狭窄常导致肺高压及右室功能障碍，严重的二尖瓣狭窄(瓣口面积1.0 cm2)则与右心衰密切相关。慢性严重二尖瓣返流患者，约50%合并静息状态下肺动脉压升高(50 mmHg)并致右室功能障碍。尽管传统认为严重三尖瓣关闭不全可长期存活且无严重心血管事件，但近来研究则显示连枷状三尖瓣与存活率下降、心衰、房颤及瓣膜置换存有相关性。 ARVD与Uhl 畸形(羊皮纸样右心室)：尽管ARVD患者常合并右室功能障碍，但心衰的症状及体征则少见(6%)；且因进展性心衰所致的死亡仅占小部分比例。 Uhl 畸形临床则常合并充血性心衰并导致婴幼儿死亡。 先天性心脏病：先心病中右心衰常见且与预后密切相关，如巨大ASD合并左向右分流、法乐氏四联症修补术后肺动脉瓣返流、Ebstein畸形、右室流出道机械性梗阻(肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏斗部肥厚等)或血流动力学紊乱、大动脉转位等疾病。 右心衰竭与临床疾病 特发性肺动脉高压：特发性PAH症状、生存率与右室功能密切相关。血流动力学显示右房压升高及心排量降低与存活率降低一致性相关，与此相对应的是肺动脉压水平仅与生存率中度相关。 栓塞性疾病：成人中肺栓塞(PE)是最常见的急性右室负荷加重的原因，其死亡率与右心衰竭及血流动力学密切相关；急性PE中不足5%患者发展为慢性血栓性肺高压(CTEPH)，CTEPH患者2/3则无急性PE病史。肺血管内膜剥除术已被证实可降低CEPTH患者死亡率，改善运动耐量。 慢性肺部疾病：肺源性心脏病可表现为右室肥厚、无症状性的右室功能不全、右心衰竭，COPD是其最为常见的病因。 右心衰竭与临床疾病 ARDS： ARDS患者约15%合并显著的右室功能障碍。 败血症：约50%败血症或感染性休克患者合并左室收缩功能障碍；右室功能障碍在败血症所致心肌抑制或肺高压患者中亦为常见。败血症患者中右室功能障碍似与死亡率增高相关，存活患者一般7-14天右室功能恢复正常。 心脏手术：约0.1%心脏手术患者术后合并严重的右心衰竭，且右心衰竭与死亡率增高密切相关。右心衰竭通常发生于CABG、瓣膜置换、心脏移植、左室辅助装置安装等术后。 右心衰竭的一般治疗措施 控制液体潴留、限制钠盐摄入(2 g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂； 合并肺高压的右心衰竭患者分级体力活动可能有益，晚近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能力及生活质量； 等长运动可能与晕厥相关，应予以限制或避免； 合并右心衰的妊娠妇