一例慢性肾盂肾炎的药历.docVIP

教学药历首页 专业： 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月日 籍贯民族工作单位 家庭电话手机号联系地址 身高(cm)体重(kg) 体重指数(kg/m2) 血型 血压(mmHg) 体表面积(m2) 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无药物依赖史 主 诉：现病史：℃，急查血常规示:白细胞总数: 7.37X109/L，中性粒细胞百分比93. 7%↑，淋巴细胞百分比3. 8%。尿常规示：尿白细胞(3+)，尿蛋白(+)，尿隐血( 2+ )，诊断为“尿路感染，上呼吸道感染?”，给予“左氧氟沙星300mg，静滴，bid；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，约半小时后患者出大汗，体温逐渐恢复正常，尿频、尿急、尿路烧灼感无缓解。8天前患者未再发热，仍有尿路刺激症状，继续口服“热淋清颗粒，2袋/次，tid 。7天前，患者“受凉”后再次出现畏寒发热，无明显寒颤，发热多见于每日午后，未测体温，仍伴尿频、尿急，无流涕、咽痛及咳嗽、咳痰、腰痛等，自认为“感冒”，每次畏寒发热持续约10小时，均自行服用“感冒药”后体温可逐渐恢复正常，感全身乏力较前加重，但不影响口常生活。因发热及尿频、尿急、尿路烧灼感均无缓解，故今日再次来我院急诊，急查血常规示: 血常规示: WBC 6.38X109/L，N%: 82.8%↑。以“尿路感染”收入我科。 患者木次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如前所述，体重无明显变化。 查 体：T ℃，P 次/分，R 2次/分，BP Hg。辅助检查：%: 82.8%↑。 既往病史： 既往用药史： 家族史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。已婚育，配偶，否认家族性遗传病史否认家族性肿瘤病史。 伴发疾病与用药情况： 过敏史： 药物不良反应及处置史： 入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案%葡萄糖注射液ml ivgtt qd 9.23~10.7 注射用炎琥宁 400mg+ 5%葡萄糖注射液ml ivgtt qd 9.23 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划： ③监测每日生命体征变化(特别是T，R)、左下腹输尿管走行处有深压痛，左肾区叩痛有无改善；用药3~5天后复查血常规、尿常规，密切关注尿培养及药敏实验结果，必要时行胸部X片或CT排除其它感染。 ④监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕ＱＴ间期延长、光敏反应，注意监测肝肾功及电解质变化等以便及时作出相应调整和处理。 其它主要治疗药物： 药 物 治 疗 日 志 201年月日(入院d1) 2012年月日诊断要点：2012年月日(入院d) 病情变化Hg神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽喉不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊左下腹有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，左下腹输尿管走行处压痛不明显，双侧肾区无叩痛，双下肢无水肿。复查肝功、大小便常规正常；降钙素原：0.17ng/m L↑。 诊疗措施：分析与监护：?2012年月日(入院d) 病情变化Hg，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽喉不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊左下腹有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，左下腹输尿管走行处压痛不明显，双侧肾区无叩痛，双下肢无水肿。泌尿系统CT(CTU)：双侧肾脏实质片状低强化区，考虑感染性病变可能性大；CTA：双侧肾动脉开口处管壁多发钙化、软斑形成，管腔轻度狭窄；左肾副肾动脉：腹主动脉及双侧髂动脉扭曲、管壁多发钙化。心电图示：大致正常心电图；心脏彩超示：左室顺应性减退；胸部CT:双肺肺纹理增多。 诊疗措施：分析与监护：?2012年月日(入院d) 病情变化Hg，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽喉不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻