急性胰腺炎诊治进.pptVIP

急性胰腺炎诊治进展 洪绍昆 治疗观念的变迁 1889年,Fitz最早系统地描述了SAP,通过对53例病人的总结,他认为:“在该病的早期进行手术十分有害”,但随后14年的临床观察和实践,他毅然推翻了过去的观点,并提出:“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样,早期手术治疗对SAP病人更有益”,当时这一观点得到普遍的认同。然而,随着不断的临床实践,人们发现早期手术并没有降低死亡率。在1938年德国外科大会上,以Nordmann的总结报告为标志, SAP开始了走向全面保守治疗。在随后30年间,发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭。20世纪60年代至80年代,外科手术在SAP中的作用得到重新确立,手术治疗变得积极,手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除,这一阶段的死亡率由以往的80-90%降至40% ~50%。 20世纪90年代后,随着重症监护技术的进步,休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因, SAP的治疗观念又一次转变,即:在SAP的早期,采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量非手术治疗,出现坏死感染后采用外科治疗。国际上和国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范,明确规定了手术适应症和手术时机,总体死亡率也下降到了20%左右,取得很大的成绩。 国内发展过程 １９８４年的全国胰腺外科会议，开始关注重症急性胰腺炎的规范化诊断和治疗。 １９９２年第四届全国胰腺外科学术会议上，中华医学会外科学会胰腺外科学组提出了《重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准》 １９９６年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科学术会议上，结合亚特兰大分类和我国的具体经验，提出了第二次方案。 １９９８年，胰腺外科学组拟订《重症急性胰腺炎诊疗规范初稿》 2000年在杭州召开的第八届全国胰腺外科学术会议上制定了《重症急性胰腺炎的诊疗草案》。 ２００４年、２００６年又对诊疗草案作了进一步的修订和补充，２００６年补充了暴发性重症急性胰腺炎、腹腔间隔室综合征的定义和处理原则。提高了我国重症急性胰腺炎的治疗水平。使重症急性胰腺炎的外科治疗由上世纪的“个体化治疗”逐步过渡到目前的“综合治疗体系”。 两个指南 中国急性胰腺炎诊治指南 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。 2004重症急性胰腺炎诊治指南（张圣道执笔） 中华医学会外科分会胰腺外科学组  中国急性胰腺炎诊治指南 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％-30％患者临床经过凶险。总体病死率为5％-10％。 一、术语和定义 根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词 （一）临床使用术语 1.AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。? ? 2.轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分3，或APACHE-Ⅱ评分8，或CT分级为A、 B、c级。? ?3.重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8;CT分级为D、E级。 （二）其他术语 1.急性液体积聚：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。? ? 2.胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。? ? 3.假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周以后。? ? 4.胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 4.建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：暴发性胰腺炎(fullnillate pancreafitis)，或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清肌酐176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min）、凝血功能障碍[凝血酶原时间70%（或）部分凝血活酶时间45s]、