人工全髋关节置换术中髋臼骨缺损的研究进展.docVIP

人工全髋关节置换术中髋臼骨缺损的研究进展 　　人工全髋关节置换术（Total hip arthroplasty， THA）被誉为20世纪最成功的手术之一，也是目前治疗髋关节疾病最有效方法之一。全美目前每年行初次THA约20～30万例，翻修4～5万例，估计到2030年，全美每年初次THA将达到57万例，翻修9.6万例[1]。 　　在THA术中，髋臼骨缺损的处理是临床骨科医师需要面临的一大挑战，也是能否获得良好的初始稳定性以及影响假体寿命的重要因素。术前对髋臼侧骨缺损进行精确评估及正确翻修假体足髋臼翻修重建成功的关键。本文就THA术中髋臼骨缺损的原因，分型和治疗方法做一综述，以期为临床治疗髋臼缺损提供一定的指导。 　　1 THA术中髋臼骨缺损的常见原因分析 　　临床中髋臼骨缺损的最常见于THA术后假体松动、磨损或者感染引起的骨溶解；骨质疏松以及体重过重、人工股骨头置换后假体对髋臼骨质的过度磨损；翻修手术中在取出前次假体或骨水泥时损伤髋臼周围骨质[2]；初次THA术中髋臼侧骨质磨挫过多，尤其是已经接受过一次表面置换或是髋臼翻修；由于髋臼骨折或者髋臼本身发育不良已经存在的缺损，而初次THA手术中未修复等所致。 　　另外，先天性髋关节发育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）；类风湿性关节炎，髋关节骨性关节炎；髋臼内突病（OTTO病）；创伤；肿瘤；代谢性骨病、骨质疏松等均可导致髋臼骨缺损。 　　需要特别指出的是初次THA时若是使用骨水泥假体，在翻修时常常会把骨水泥假体以及部分髋臼骨床同时带出，因此不可避免的会造成髋臼骨缺损，以及髋臼假体无菌性松动伴周围骨溶解最为常见和重要。在骨溶解的过程中，由于假体磨损后，不可避免产生的微粒碎屑可以启动由巨噬细胞介导、破骨细胞、成骨细胞以及成纤维细胞等多种细胞参与的炎性反应，并释放肿瘤坏死因子（TNF-а）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）等多种溶骨因子。由此导致假体周围的骨溶解，进一步使假体发生松动。 　　2 术前的评估与计划 　　术前的临床评估和计划是髋关节翻修手术的成功关键因素。 　　2.1病史和查体 术前详细了解病史，包括初次置换的原因、详细的手术记录以及所使用假体的具体厂家及型号、术后功能锻炼情况如下地活动时间、是否扶拐及负重情况，术后是否发生并发症，尤其是否发生过感染及髋关节假体脱位等。如果初次THA术后早期即发生髋部疼痛、发热等症状，则要警惕早期假体不稳定、感染、撞击等可能。如果症状是发生在术后较长的一段时间后，则要考虑无菌性松动、骨溶解、感染等可能。 　　详细询问病史，了解疼痛发生的部位、程度，是否与活动有关，以及缓解方式，仔细查体：如果疼痛主要发生在腹股沟区，尤其是在起步行走时疼痛，持续一段时间后疼痛有所缓解，则主要考虑为髋臼假体松动所导致。如果有静息痛或夜间痛，则提示有可能发生感染，伴有发热等感染症状则支持感染。查体时需要观察皮肤条件、肌肉是否萎缩、髋关节活动度、肌力、肢体长度等情况。 　　2.2辅助检查 目前X线片是发现和评估髋臼骨缺损最基本及标准的方法，但是仅能够大致的判断，而无法准确评估骨缺损的大小，往往会低估骨缺损的情况，同时也很难发现较小的骨缺损。 　　而相比于X线来说，三维CT成像检查可以更准确地判断假体位置以及评估髋臼骨缺损的范围及大小。判断是否为假体感染所导致的松动需要进行一系列实验室检查，如血常规的白细胞计数、C反应蛋白及血沉、降钙素原，如果条件允许，则应进行髋关节穿刺，并取穿刺液做白细胞计数以及细菌培养和药敏。还可进行全身骨扫描，了解患髋是否有明显的放射性浓聚。 　　3 髋臼缺损的分型 　　THA术前和术中对髋臼缺损的大小和现有骨量的估计是手术成功的关键，对髋臼缺损大小的估计依赖于髋臼缺损的分型系统，选择一个合适的分型系统也有利于骨科医师之间的学术交流。髋臼缺损的分型目前国内外主要有6种，包括美国骨科医师学会（AAOS）分型，Paprosky分型，Engh-Glassman分型，Gross分型，GustiloPasternak分型和重庆髋臼骨缺损分型。其中运用最广泛的是AAOS分型和Paprosky分型。 　　3.1 AAOS分型由DAntonio[3，4]等人于1989年提出，随后得到AAOS组织的推荐，根据髋臼缺损的形态和位置进行分类，既适用于髋臼发育异常，也适用于翻修时髋臼骨缺损的情况，其主要分为节段性和空腔性两大类，然后再细分为5类（表1）。节段性骨缺损是指组成髋臼半球形的四周壁结构的部分缺损。空腔性骨缺损是指髋臼四周壁结构无缺损，其内在的骨小梁、松质骨的缺损，导致髋臼内陷、变深，而臼缘完整。根据缺损的部位，节段性骨缺损和空腔性骨缺损又可分为前方、上方、后方或中央型等亚型