手术护理记录单的改进应用.pdfVIP

士最关键的证据，完整护理记录不但能如实反映病情变化和治疗护理情况，而且给可能发 生医疗纠纷提供举证的直接证据，所以护士应培养高度责任心，加强与手术医生、麻醉师 的沟通，自觉地注重护理记录单的客观性、真实性、完整性、准确性、及时性；加大管理力 度，注意巡回护士与洗手护士的合理搭配，杜绝手术护理记录单中的漏洞。及时准确完成 护理记录，口头医嘱仅限于手术抢救，抢救结束后护士一定要督促医生及时补充记录。此 外还应重视和做好手术室的环境清洁、消毒及空气细菌检查记录，术中手术器械物品的清 点、查对登记，灭菌监测指示带的保存，术中用药、输血及抢救记录，植入体内器械合格证 的保存，收费金额与手术名称及耗材是否相符等，避免发生护患纠纷。 1 2．1 提高业务水平，做好人性化服务 提高护士长管理理论水平和管理技巧，注意 补充现代科学管理知识的方法以及社会人文知识；努力创造良好的工作环境和人文环境； 作好人力资源管理，实行弹性派班，规范工作流程；加强培养护士的自我责任感和团队协 作精神，努力提高自身素质；提倡无私奉献精神，将人性化服务应用于手术室护理管理中； 经常组织手术室护理人员开展业务知识学习，定期开展专题讲座，掌掘最新专业理论知 识，对手术室新购进仪器及时组织有关人员尽快热悉，掌握其性能、使用方法，护士参加医 师查房，了解手术方案的制定，与医师相互沟通、相互学习，有利于自身业务水平的提高。 3小结 充分重视手术室存在的安全隐患，并及时采取相应的防范措施，加强法律法规及业务 知识的学习，提高自身的法律意识和业务能力，严格执行各项规章制度，技术操作，人人都 做到自觉把关，防患于未然，确保病人的安全，杜绝差错事故的发生。 手术护理记录单的改进与应用 第四军医大学西京医院710032 外科手术室 王 宇 心脏外科金艳 护理部 张敏骨科王倩耳鼻喉科杜茹白 手术护理记录单是病案资料的重要组成部分，记录了患者在手术期间护理的全过程； 记录的内容可直接反应手术治疗过程中的护理质量，是对手术病人治疗过程安全性的有 力证明，是有效的法律医疗文件，即可维护患者的就医知情权，又可保护医护人员，是新时 代落实整体护理，提高护理质量的有力措施。为此，我们应用“持续质量改进”方法，对手 术护理记录单的书写质量进行抽查分析，制定改进措施，并设计改进了1套“手术护理记 录单”，使内容具全面性、科学性、适用性和法律性，于2005年开始使用至今，在工作实践 中收到满意效果，现介绍如下。 I手术护理记录单(简称记录单)的设计 1．1 手术护理记录单(一)的主要内容 ①眉栏；②病人人室情况；③术中护理措施；④术中出入量及生命体征情况；⑤出室皮 414 肤状况评估；⑥病人转归，具体详见附表l。 1．2手术护理记录单(二)的主要内容 是手术中医嘱的执行情况，包括药名、浓度、剂量、医嘱者、核对者、执行者、执行时间， 具体详见附表2。 1．3手术护理记录单(三)的主要内容 ①眉栏；②手术器械清点登记表；③洗手、巡回护士签名、具体详见表3。 1．4手术护理记录单(四)的主要内容 ①植人物登记及标识的粘贴；②手术用器械、敷科灭菌质量监测效果标识粘贴；③特 殊情况简要纪录，具体内容详见附表4。 2手术护理记录单的填写要求 2．1每位住院手术病人均需填写1份，由巡回护士填写所有护理内容。 2．2执行参与人员签名制度：凡施行侵入性操作，坚持谁操作谁签名；谁参与清点器 械谁签名；谁下医嘱谁核对，谁执行医嘱谁签名。 2．3粘贴所有使用的无菌物品监测指示卡及植人物条型码。而且必须在卡上签上所 用器械、敷料名称、病人的姓名及手术时间。 2．4填写的内容必须客观、真实、准确、及时、完整，要能真切地反映手术中的护理情 ‘ 况。 2．5患者评估及护理措施填写，在相栏目中打“、／”表示。 2．6记录数据用阿拉伯数字表示：记录时间用24小时制表示，并精确到分钟。 2．7记录必须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得有漏项、错别字，不得有刮、粘、涂 改。 2．8特殊情况观察护理栏目：主要记录病情变化情况、抢救时间及具体措施、参加抢 救的医务人员