国际针灸从业人员资格考试报考申请表.docVIP

国际针灸从业人员资格考试报考申请表 Application Form for International Qualification Examination for Acupuncture Practitioners 报考专业： Specialized Subject of Examination: No. 号 1. 姓名： Name: 2寸照片 Photo 35mm ( 45mm 2. 性别/Sex: 男 Male □ 女 Female □ 3. 出生日期： 年 月 日 Date of Birth: / / Day / Month / Year 报考语种/Language for Examination 4. 国籍（或地区）/ Nationality (or Region) 5. 报考级别/ Grade of Examination： 1、□ 2、□ 3、□ 4、□ 5、□ 6. 通讯地址/ Contact Address： 电话/Tel： 传真/Fax： 7. 医（药、护理）学历（学位）：/ Medical Education and Academic Degree： 中专 Secondary School □ 大专 Junior College □ 本科 Undergraduate □ 硕士 Master Degree □ 博士 Doctor Degree □ 毕业 Graduated □ 肄业 Studied □ 8. 从师学习/ Studying TCM As an Apprentice：□ 指导医师姓名/ Masters Name 国籍（或地区）/ Nationality (or Region) ： 专业职务/ Professional Position： 从事学习年限/ Period of Apprenticeship： 实践时间/Practicing Hours： 9. 从业多年，确有专长/ Practicing Medicine for Many Years with Specialty：□ 从业年限/ Practicing Years： 10. 何时在何院校（或学术团体）学习中医（中药、中医护理）/Studied TCM at what Time and which Organization (or Association) ： 培训学时数/ Learning Hours： 实践时间/ Pracficing Hours： 11. 交验证件（复印件）名称： Titles of Certificates (duplicated copies) for Reference： （1） （2） （3） （4） 申请日期： 年 月 日 Date of Application： / / Day / Month / Year 申请人签字 Applicants Signature： （12—13 申请人不填写） （Items 12—13 are for the office only） 12. 审查意见 Office Decision： 同意 Approval：□ 不同意 Disapproval：□ 审查人 Examiner： 13. 签发准考证日期： 年 月 日 Date of Issuing Examination Permit： / / Day / Month / Year 世界针灸学会联合会资格考试部 World federation of Acupuncture and Moxibustion Societies Qualification Departmen