规范我国深静脉血栓的治疗——ACCP循证医学指南浅析.pdfVIP

规范我国深静脉血栓的治疗——AccP循证医学指南漫析 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科100029吴庆华 随着对深静脉血栓形成研究的进一步加深，新技术和方法的应用，深静脉血栓形成的治疗有了较大的发 展和进步，疗效也有进一步的提高。但是除了常规的抗凝治疗外，国内对于手术指征的确定、疗效的评价，溶 栓药物的使用指征、剂量、疗效，介入治疗的地位等的治疗争议仍不少。因此规范化我国的深静脉血栓形成 的治疗是非常有必要和迫切的。不仅可以提高临床的治疗效果，使患者得到更好的治疗，而且为临床医师合 理的规避风险，避免和减少医疗纠纷提供强有力的依据。然而对于临床具有争议的问题，如何进行规范，制 定出合理的实践指南，循证医学为我们提供了解决这一问题的途径。目前发达国家已越来越多地开展了临 床循证医学实践指南的制定。循证医学是根据当前最好的临床研究依据，结合临床专业知识和经验，同时尊 重患者的选择来指导临床诊断和治疗的实践。与传统的经验医学相比，循证医学更强调以最佳的研究结果 和事实为证据，更注重决策依据的质量，从而提高了决策的科学性。目前大量的随机临床对照试验的co- chrane评价系统的结果正越来越多地应用到临床实践、卫生决策和临床研究课题。“抗血栓和溶栓治疗(a— merican ofchest college 为深静脉血栓栓塞症预防和治疗的权威指南。本文以该指南为例，结合我们对近10年来国内深静脉血栓治 疗的初步循证医学研究，探讨制定适合我国具体情况的临床实践指南的方法和策略。为科学制定指南奠定 基础。根据该指南和对国内大量发表的文献和研究结果的循证医学研究，我们对于目前临床具有争议的论 点，分以下几个问题讨论。 一、抗凝治疗 抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血 栓蔓延，降低肺栓塞发生和病死率。 ACCP推荐指南 1．抗凝治疗的应用：下肢急性深静脉血栓形成的初期治疗对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者， 推荐短期使用皮下低分子肝素或静脉或皮下肝素(Grade1A)；对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者在等待 1 d 诊断检查结果期间，推荐抗凝治疗(GradeC+)；急性深静脉血栓，推荐首先给与肝素或低分子肝素至少5 (Grade1C)；推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR稳定并大于 2．0后，停用肝素(Grade1A)。 2．深静脉血栓的抗凝强度和长期治疗：对于继发于一过性危险的深静脉血栓初次发作患者，推荐使用 维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(Grade1A)。(这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞 事件再发生而相对更少考虑出血和费用)；对于特发性深静脉血栓的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗 剂6—12个月(Grade1A)；建议初次发作的特发性深静脉血栓患者应考虑无限期抗凝(Grade2A)(这条推荐 主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对更少考虑出血和费用)；对于合并癌症的深静脉 血栓患者，推荐最初3～6个月应用低分子肝素的长期抗凝治疗(Grade1A)。对这些患者推荐无限期抗凝或 直至肿瘤消除(GradelC)；对于有抗磷酸酯抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有因子Vleiden和凝血酶 原20210基因突变)的深静脉血栓的初患者，推荐治疗12个月(Grade1C+)。建议这些患者无限期抗凝治 疗(Grade2C)(这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对更少考虑出血和费用)； 的深静脉血栓的初次患者，推荐治疗6一12个月(Grade1A)。建议这些特发性患者终生抗凝治疗(Grade 2C)。(这条推荐主要基于相对更多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对更少考虑出血和费用)对于有两 次以上的深静脉血栓患者，建议终生治疗(Grade2A)。推荐维生素K拮抗剂的在整个治疗过程中应使INR 维持在2．5(2．0～3．0)(Grade1A)。与INR的2．0～3．0的范围相比，不推荐更高的维生素K拮抗剂治疗 (INR3．1—4．o)和更低的维生素K拮抗剂治疗(INR 1．5—1．9)(Grade1A)。对于接受无限期抗凝治疗的 患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续该治疗(Grade1C)；建议反复进行超声检查观察有无剩余血 栓，或行血浆D—dimmer测定(Grade