下颔骨口内牵引成骨术的实验研究和临床应用.pdfVIP

2007年中国西譬秸合譬晕美容摹街研射夸 口内牵引成骨术的实验研究和I晦床应用 祁佐良 (上海g：-医科大学附属第九人民医院整形外科) 牵引成骨是指将截断后保留软组织附着并具有血供的两个骨段用牵引器按一定的距离和频率牵开，在间隙中产生新 牵引成骨。但由于骨牵引器置于口外，因而无法避免皮肤疤痕，并可能损伤面神经。为克服以上不足，Michieli于1976年 开始进行把骨牵引器放置于El内的下颌骨口内牵引术的动物实验(11)。以后随着对其引起周围神经肌肉和关节改变的分 析研究，以及牵引器，材料和方法的不断改进，下颌骨口内牵引术逐渐成为临床治疗下颌骨短小畸形的新方法，正日益受 到颅颌面外科医师的重视(1l一19)。 一，下颌骨口内牵引术的动物实验 1976年MichLeli首次进行下颌骨口内牵引术的动物实验时，运用了牙齿做为牵引器固定和受力的支点。但这种方法会 造成做为支点的牙齿因受力而移位，引起咬合关系的紊乱(11)。 1993年Block，为比较下颌骨矢状劈开前移术和下颌骨牵引术对下齿槽神经的影响进行的动物实验中发现下颌骨口外 牵引术引起下齿槽神经撕脱伤，而口内牵引术对神经损伤轻微(12)。 可已延长2CM。实验时，他先通过经皮套针将两个螺钉垂直打入一侧下颁骨的角部，另2个钉子垂直固定于同侧下颌骨体 部，于磨牙后区截断骨皮质，骨牵引器固定于钉子上，并包埋在口腔粘膜下。只有用于控制牵引器伸长的旋钮暴露于口腔 内龈夹沟的底部。牵引过程中未发现感染，实验造成狗的反合畸形，组织学证实延长区新骨形成。McCarthy认为发展口内 骨牵引器是必然的趋势，不仅因为颅面膜性骨宜于牵引成骨，而且他的实验验证了口内牵引术与口外牵引术相比不仅具有 同样的效力，而且避免了皮肤的疤痕(13)。Ahuna于1995年用猿猴进行的类似实验得到了同样的结论(14)。 拔除一侧磨牙，8周后将两个钛钉沿着牙根方向打入磨牙区牙槽骨内。实验结果显示了以种植体为支点的口内牵引术较传 统的以经皮垂直打入下颌骨侧面的螺钉为支点的口外牵引术有明显优势。不仅可以避免皮肤的疤痕，面神经下齿槽神经的 损伤，螺钉的松动，和经皮肤，腮腺组织的穿刺可能引发的感染，而且种植体抗负荷能力强，固定牢固不移位。Yoshihiro 认为种植体有以下几个作用：1，牵引器的支点。2，牵引结束后为防止复发而设的留置物的支点。3，种植牙的支点。4， 可利用种植体进行多次牵引。但是此种术式仅适用于磨牙缺失的患者(15)。 显示：牵引力会引起颞颌关节的骨性改变，但这种变化程度轻微，而且是可逆的(16)。 1997年Fisher为研究下颌骨口内牵引术引起周围肌肉组织的组织病理和生化的改变；以狗为实验对象，运用组织学和 光谱法分别检测咀嚼肌和二腹肌的DNA，RNA和蛋白质含量。结果显于与骨牵引方向平行的二腹肌虽然在牵引开始阶段的 短时期内出现萎缩，但2天后就开始再生。而于骨牵引方向垂直的咀嚼肌在牵引开始时无明显改变，但牵引距离达到2厘 米后出现萎缩，在萎缩的咀嚼肌中蛋白质含量明显下降，由此Fisher认为骨牵引方向与肌肉纤维方向的关系影响了肌肉组 织的病理和生化的改变(17)。 二、下颌骨口内牵引术的临床应用。 Diner于1996年报道了一例运用下颌骨口内牵引术治疗半面矮小症的7岁儿童。他经皮肤把螺钉打入一侧下颌骨，经 口内截断同侧下颌骨皮质。骨牵引器固定于升支外侧的粘膜下。调节牵引器的旋钮经粘膜穿出后暴露于口内。旋钮外包硅 胶，可调节曲度，以免损伤组织。手术后第四天开始牵引，一个月后结束。再经三个星期经口内取出牵引器。患侧下颌骨 延长ICM，原来倾斜的咬合平面变为水平，面型明显改善，无并发症。Diner认为应用这项技术可于第一膜牙萌发前纠正 倾斜的咬合平面，并能通过组织扩张来改善软组织发育不良，而且避免皮肤疤痕(18)。 同年，Martin报道了四例下颌骨口内牵引术。每个患者术前均取牙咬合模型并上合架，拍摄三维cT片。根据三维CT 片做颌骨模型。骨牵引器的制作因人而易，其设计的依据有：(1)骨胳在纵向和横向两个方向上的移动度。(2)牵引部位 的畸形情况。(3)截骨和安置骨牵引器的入路。(4)控制骨牵引器伸长的旋钮的位置。(5)病人的合作程度。手术中矢 壮襞开截骨时均将下齿槽神经血管束与近心骨块分离，使其仅与远心骨块相连。这样不仅方便远心骨块的移位。而且可以 在直视下保护下齿槽神经和舌神经。二例病人的控制延伸的旋钮穿过粘膜置于口腔内，另二例病人的旋钮