胰腺癌生物学特性与术前评估可切除性的思考.pdfVIP

整土三星童垦壁盛盐拄兰主雌 圉132004-3．7忠者治愈出院 胰腺癌生物学特性与术前评估可切除性的思考 江涛 天津市人民医院消化外科 (300121) 【摘要l 目的 尽管胰腺癌的手术技巧不断提高和手术设备口趋完备，尽管在临床和生物学研究取 得了一定的进步，但目前该病的死亡率仍然很高，近期生存率还甚小理想，在男、女所有导致死亡的肿瘤当 中，胰腺癌排在第五位，胰腺癌的五年7#存率仍然低干5％。外科手术切除这一目前唯有效的冶疗方法， 只能在不到25％的患者身上施行，即使患者经过T根治性手术，有时肿瘤的复发仍然不町避免t造成这种 结果的原困：①胰腺癌早期临珠的隐匿性与非特异性使目前的分于生物学检验方法对获得疾病的必要信息 帮助不太：②一个公认的事实是胰腺癌的高度浸洲性(胰周组织浸润、血管漫润、神经浸润)以及不易发 现的早期亚临床转移制约着手术切除率和治疗效果；@胰腺癌对目前放化疗药物和方法的低敏感性与不应 性，使综台治疗的结果令人失望。总之巾于我们对胰腺癌自然病程和生物学特性缺乏足够的了解和深层的 认识．所以目前即便是戈于胰腺癌的最好的理论和认识也是不全面，这就要求税们一方面要深^研究胰腺 痛的生物学特性，探索和寻找新技术、新方法，力求揭示生物学特性的本质，另方面要思考我们目前的 治疗策略，必要时调整或改进。 一、胰腺癌术前评估—提高切除率的关键吲索 目前国内人多数医院对胰腺癌患者施行手术切除前均进行术前评估．评价手术能否切除，或能否达到 根治性切除的标准。评估的手段主要是基于影像学提供的信且，其中螺旋cT的平扫加强化检查以及三维血 管重建拄术被J泛采用。 从解剖学角度分析可切除性主要是：①胰周大血竹浸润的情况．包括浸润的位置、程度、类型、性 质、数目、血管腔内容物性质等：@胰周淋巴结浸润的情况包括站别、范围；③胰周器官漫润的情况出及 有无远处转移器官例如肝、肺等。 根据中华外科学分会胰腺学组胰腺癌诊疗指南，推荐意见是：血管受侵分级标准参考Loyer分缓标准， A型：肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之问有脂肪分隔。 ·92· B型：肿瘤与血管之间有正常胰腺组织。 C型：肿瘤与血管之间有凸面点状接触。 D型：肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕。 E型：肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化。 F型：肿瘤阻塞血管或浸润血管致使管腔狭窄。 在上述分级中，A、B型为可切除型；C、D型为可能切除型，但需视术中情况而定；E、F型为不可切 除型。 术前评估并进行分期制订治疗方案，临床(放射影像)分期的核心是围绕肿瘤与胰周主要大血管的关 系，从可否切除的角度来设计，对部分病人避免了不必要的开腹探查，即适合外科，也适用于肿瘤内科。 胰腺癌分为可切除、可能切除和不能切除三期。 (一)可切除标准 不论胰头、胰体还是胰尾癌，符合以下条件者可评估为可以切除， (1)无远处转移： (2)无肿瘤延伸侵润腹腔干和肠系膜上动脉；腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 (3)肠系膜上静、门静脉通畅，无浸润。 (二)可能切除标准 1．对于胰头、胰体癌，符合以下条件者可评估为可能切除： (1)单纯的肠系膜上静脉、门静脉侵犯； (2)肿瘤邻近肠系膜上动脉； (3)肿瘤包绕胃十二指肠动脉； (4)肿瘤单纯地包绕下腔静脉； (5)肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅： (6)结肠和结肠系膜侵犯。 2．对于胰尾癌，符合以下条件者可评估为可能切除： (1)肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯； (2)手术前胰腺周围淋巴结活检阳性。 另外，由于手术范围较广，对患者损伤较大，行根治性切除的病人一般情况应良好，术前评估可以耐 受手术。 (三)不可切除标准 存在以下情况者为不可切除的胰腺癌。 1．胰头癌： (1)远处转移，包括腹腔干和(或)主动脉旁： (2)肠系膜上动脉、腹腔干的包绕； (3)肠系膜上静脉、门静脉闭塞； (4)主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕； (5)横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯。 2．胰体癌： (1)远处转移，包括腹腔干和(或)主动脉旁； (2)肠系膜上动