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國立台中啟聰學校社工師個案處遇轉介通報表
學生姓名 性別 □男□女 學部 班別 學生障礙別 障礙程度 溝通方式 監護人姓名 與學生關係 職業 聯絡電話 聯絡地址 導師姓名 導師電話 家庭狀況 低收入戶 □ 中低收入戶 □ 一般戶 □ 單親家庭 □高風險家庭 問題類型 保護性個案（疑似性侵害、性騷擾、家庭暴力、虐待或疏忽）
經濟困難個案（家中突遭急難事故，致使經濟陷入困境）
高風險家庭（高風險家庭定義參閱高風險家庭指標）
社會福利服務諮詢
親師溝通困難
學生中輟
□其他（請概述）： 個案問題簡述
期待協助事項
高風險家庭之指標：
一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係帶年幼子女與人同居、頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。 二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。 三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，使兒童少年未獲適當照顧。 四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。 五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等，使兒童少年未獲適當照顧。 六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童少年未獲適當照顧。 ……………………………………………………………………………………………………..
國立台中啟聰學校社工師個案工作處遇開案評估回覆單
有關 貴班轉介學生 之案情經本處社工師評估結果：
□ 開案 開案計畫：
□ 不開案 原因：
□
此致＿＿＿＿（班級）＿＿＿＿＿老師。
社會工作師：
訓導處輔導組 敬啟 年 月 日
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