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附表1 食品生产许可证年度监督审查 企业自查申报表 申证单元： 食品生产许可证编号: 企业名称： 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。 要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家质量监督检验检疫总局印制 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场 地地址 现企业地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时营业执照编 现营业执照编 号 号 获证时企业代码 现企业代码 获证时卫生许可证 现卫生许可证 编号 编号 获证时企业总人数 现企业总人数 变化值 获证时企业技术人 现企业技术人 员数 员数 获证时占地面积 现占地面积 米 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 2 米 获证时固定资产 米2 万 现固定资产 2 万 获证时流动资金 元 万 现流动资金 元 *年总产值 元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年 利 润 万元 万元 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用 “/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提 供相关的证明材料复印件。 2 食品生产加工企业不合格项改进表 不合格项 不合格项 不合格项改进验证情 序号 性质 内容 改进情况 况及相关证明材料 3 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量(单位) 标准代号 生产厂及国别 验货方式 注：验货方式是指自行