机械通气在烧伤中的应用若干问题探讨.pdfVIP

缺氧的耐受能力、预见性评估患者应用呼吸机的可能性。笔者认为氧合指数是一个较好的指标。 呼吸机应用的指征：尚无公认指征。笔者单位总结认为：（1）呼吸频率持续35/min 或＜10/min，（2 ） 血气分析PaO2 低于60mmHg 和/或PaCO2 高于50mmHg，（3 ）氧合指数PaO2 ／FiO300mmHg 或呈 进行性下降，（4 ）烧伤治疗中重大手术（如大面积切削痂或取植皮术）前后的呼吸功能支持、吸入 性损伤伴低氧血症，可以考虑使用机械通气，具体应用指征尚需结合临床实际。 机械通气的相对禁忌证：（1）严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者，既往严重的肺疾患如肺结核等， （2 ）血容量严重不足未补充血容量之前，（3 ）急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者，（4 ） DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时。 2 模式选择：根据患者的情况选择不同的模式，完全无自主呼吸或自主呼吸极弱时应用CMV 模式； 自主呼吸比较强或仅用呼吸机来作为大手术后的生命体征支持时，选用CPAP 模式；SIMV 模式应用 最广、可用于大部分呼吸功能弱的情况，可以直接作为上机的通气模式并且可以一直用到脱机，常 复合PSV 模式一起使用。 3 烧伤患者应用呼吸机时参数的调整： 3.1 呼吸机的潮气量的设置 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足 够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为8~12ml/kg。潮气量大小的设定应考虑以下因素： 胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤， 一般要求气道平台压力不超过 35~40cmH2O 。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的 压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg。 3.2. 吸机机械通气频率的设置 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化 碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到 8~20 次/分。对于 急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20 次/分或更高）。机械通气 15~30 分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和 pH 值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通 气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正 压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。 3.3 吸机吸气流率的设置 许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题： 3.3.1 容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40 升/分钟；如患者有自主呼 吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量， 一般将吸气流率调至 40~100 升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合， 应引起临床医师重视。 3.3.2 压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大 吸气流率受呼吸机性能的限制。 132 3.4 呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主 呼吸水平等因素。 3.4.1 存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同 步。一般吸气需要0.8~1.2 秒，吸呼比为 1:2~1:1.5。 3.4.2 对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。 但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。 3.4.3 吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可 导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。 3.5 呼吸机气流模式的设置 许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正 弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流， 使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资 料来看，当潮气量和吸气时间/ 呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼 吸功的影响均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模 式对患者的影