骶骨肿瘤手术中减少出血方法应用现状.docVIP

骶骨肿瘤手术中减少出血方法的应用现状 　　作者：韦玮，唐毓金 作者单位：广西医科大学2004级脊柱骨病外科硕士研究生班，广西 南宁 530000;右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科，广西 百色 533000 　　【关键词】 骶骨，肿瘤;骨肿瘤;失血，手术 　　骶骨肿瘤以脊索瘤和骨巨细胞瘤最为多见，目前手术治疗效果满意。大多数医生多采取保留骶神经，以尽可能保留患者大小便功能、性功能和行走能力的囊内切除术。然而囊内切除术往往出血量很大，容易导致失血性休克甚至恶性出血死亡，匆忙切除肿瘤易致肿瘤切除不完全和骶神经损伤，而控制术中大出血，能在辨认和保护骶神经下彻底切除肿瘤，并有足够的时间处理肿瘤骨壳内壁[1]。因此骶骨肿瘤手术首先需要控制术中大出血，大体上可采用全身性控制出血、阻断髂内动脉与骶中动脉控制出血和低位腹主动脉行暂时阻断控制出血三类方法。现就临床上所采用的控制术中大出血的方法作一综述。 　　1 全身性控制出血 　　1.1 围术期止血法 术前纠正贫血，改善凝血功能，注意排除血友病可能(如为血友病，则应配备和输注凝血因子);多备新鲜血浆和全血，术前或术中应用止血药物如立止血等。输血超过4000ml以上的患者，必须输血小板及凝血酶原复合物等。避免大剂量应用去甲肾上腺素等强烈的缩血管药物。 　　1.2 控制性降压麻醉或低温复合控制性降压麻醉 低温可降低组织代谢率，使机体组织对低血压缺氧的耐受力提高。一般用冰袋置于全身大血管处进行物理降温，降至35℃左右停止降温，手术结束后用电热毯复温。 　　20世纪90年代以后多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下合用血管扩张药(如硝普钠)或Β受体阻滞剂(如艾司洛尔)或麻醉药物(如异氟醚)等药物进行控制性降压麻醉，血压易于控制，无反跳性高血压及反射性心动过速，基本达到理想降压效果[2～6]。一般认为平均动脉压或收缩压允许降至平时血压的2/3。然而由于部分患者自身条件的限制，如高龄、冠心病和贫血等，使控制性降压的实施受到一定限制。控制性降压主要并发症有：①脑缺氧和脑血栓;②持续性低血压、肾功能衰竭、心衰、心搏骤停;③呼吸功能障碍。降压过程中，只要心电图出现缺血性改变，应放弃控制性降压。安小虎等[5]认为选择降压的时机和方法尤其重要，其将分离瘤体背部四周和离断瘤体腹面作为两个基本降压阶段，降压间期恢复血压至正常范围，所报道23例患者均顺利通过手术，未发现明显麻醉并发症，出血量600～4500ml。Lund等[6]在低温低灌注条件下对1例33周孕龄的早产儿成功施行了骶尾部巨大畸胎瘤切除术，术中失血量仅为550ml。 　　此方法可对大部分骶骨肿瘤切除患者采用，单纯后入路手术尤为适用;因创面渗血伴随手术全过程，单纯控制性降压不易做到术野完全清晰，对巨大或高位骶骨肿瘤切除患者，一般多和其它止血方法如预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉联合使用。术中如果需要切除到第2或第1骶骨水平，这时需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织，可能伤及骶正中动脉，引发较为猛烈的出血致血压骤降[7]。因此此方法要求麻醉医生经验丰富，在整个低压麻醉过程中保证各生命器官的足够血液灌注。手术中开放2个以上静脉通路。手术进行至肿瘤离断前要足量补充前期的失血并提前做好取血和加压输血准备。所有患者麻醉后应行左侧桡动脉穿刺置管直接测压，右侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，测中心静脉压及开通输液通道。 　　2 阻断髂内动脉、骶中动脉控制出血 　　2.1 术中预先前路结扎单侧或双侧髂内动脉或(和)缝扎骶中动脉 骶骨肿瘤的血供大多来自髂内动脉或(和)骶中动脉，阻断髂内动脉、骶中动脉能较好的控制出血。该步手术可采用两种途径来完成：①经腹腔切开后腹膜途径，取平卧位，取下腹正中纵切口或横切口，结扎髂内动脉或(和)缝扎骶中动脉后关闭后腹膜、腹膜及腹壁;②下腹部腹膜外途径，取侧卧位(如为偏心性肿瘤，患侧朝上)，取朝上侧下腹部大麦氏切口，腹膜后分离结扎单侧或同时结扎双侧髂内动脉。 　　多数人认为[8～14]对于病灶位于S3节段及以远的患者，后方入路效果满意;而对于病灶涉及的骶椎节段较高或肿瘤巨大的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路，术中先经前路结扎双侧髂内动脉。郭卫等[8]认为即使是肿瘤较大的患者，切除范围达到S1或S2水平，后方入路仍能完成手术，手术并发症的发生均可接受。而对于骶骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿或转移癌，因肿瘤血运丰富且多位于高位骶骨，因此术前先栓塞或经前路结扎双侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。 　　然而巨大的骶骨原发性肿瘤生长超过骶骨本身，要在此情况下分离阻断髂内动脉，对手术操作来说，难度较大。缝扎骶中动脉也不易进行。如后腹膜、盆腔内的重要脏器与肿瘤粘连者分离难度更大且大血管损伤的危