应用可调压脑室-腹腔分流管治疗慢性外伤性脑积水.pdfVIP

应用可调压脑室．腹腔分流管治疗慢性外伤性脑积水 云强苏宁张晓军张瑞剑韩志桐 【摘要】目的：探讨使用可调压脑室．腹腔分流管治疗慢性外伤性脑积水。方法：回顾性分 l周临床症状缓解21例，症状缓解不明显7例。术后随访3～36月，按GOS评估预后，恢 复良好19例，中残5例，重残2例，植物生存2例。结论：应用可调压脑室一腹腔分流管 治疗慢性脑积水提高临床疗效，合并颅骨缺损的患者可同时行修补手术。 【关键词】慢性脑积水；颅脑损伤；脑室．腹腔分流术； 外伤后脑积水(posttraumatic 影响病人神经功能恢复及生活质量。；慢性脑积水多见于伤后3周至1年，多为交通性脑积 水，行脑室一腹腔分流术是有效的治疗手段。我科在2010年后开始应用可调压脑室腹腔分 例慢性外伤性脑积水患者，现报道如下。 1临床资料 伤13例，跌倒摔伤9例，打击伤6例。原发病：脑挫裂伤并硬膜下血肿16例，外伤性蛛 网膜下腔出血7例，原发性脑干损伤l例，硬膜外血肿2例，后颅窝血肿2例。有颅骨缺 损者15例。脑积水出现时间3周．3月。 1．2临床表现意识水平下降或意识好转后再度恶化9例，植物生存3例；幕上颅骨缺损中 骨窗张力增高12例，头痛头晕或伴呕吐1例，下肢无力、行走不稳、痴呆5例，记忆力下 降2例，小便失禁2例。 1．3影像学检查术前CT或MRI检查均示脑室系统扩大，以侧脑室前角扩大最为显著，侧 脑室周围特别是前角有明显的间质水肿带。根据计算脑室径与双顶径的比值的方法，即根 据显示侧脑室最大径的CT层面上测量脑室中间部分的脑室径与双顶径的比值(正常为 25％)。大于25％即为脑室扩张。 1．4脑脊液检查所有患者术前脑脊液常规及生化检查正常，术前侧卧位腰椎穿刺检查颅内 压。压力为95～195mmH20者21例，属正常压力脑积水；其中16例患者在测压后释放 20 m1脑脊液，症状好转故考虑行分流手术。颅内压大于200mmH20者7例，属高颅内压 性脑积水。 1．5治疗方法28例患者均在全麻下行脑室．腹腔分流术，根据术前综合性检查结果确定手 术方式，穿刺点尽量选择在非优势半球的枕角或三角区。分流管脑室端穿刺点穿刺成功后， 通过颈、胸腹皮下隧道至右下腹部，腹腔内置管长度为20cm，腹腔内的长度以大约到盆 腔为宜。合并颅骨缺损的15例患者有13例同时行颅骨修补术，有2例在颅骨修补后出现 室．腹腔分流管。 2结果 后，恢复良好19例，中残5例，重残2例，植物生存2例。在整个随访过程中每例患者调 299 节阀门压力平均3．5次，最多6次。术后头颅CT见分流管均在脑室内，其中一例位置不 佳。未见出血。所有病例脑室均不同程度较术前缩小。1例出现感染后拔除分流管抗感染 治疗，后因为患者重残未再行分流术。 3讨论 外伤后脑积水的定义及标准：①明确外伤史；②伤后意识持续障碍、或经正规治疗临 床症状改善后发生恶化，或昏迷患者意识好转后再度出现意识障碍；或外伤后一段时间出 现进行性痴呆、小便失禁、步态异常等表现：③影像学上表现为脑室系统的进行性扩大(表 现为侧脑室前角圆钝、第三脑室或第四脑室扩大等)，可伴有问质性水肿，伴或不伴有颅内 压增高：外伤后脑积水分为急性、亚急性和慢性，急性脑积水通常是脑脊液循环系统梗阻 造成，需要行脑室外引流术治疗。而慢性外伤性脑积水多为交通性脑积水，是影响颅脑损 伤预后的主要因素之一，其原因可能是蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症导致蛛 网膜下腔粘连闭塞，以及红细胞崩解后的蛋白沉积阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而影响脑 脊液吸收、回流，以脑脊液吸收障碍为主。脑室．腹腔分流术是首选的治疗。 外伤性脑室扩大应与外伤后脑萎缩相鉴别，许多学者已经强调指出了两者的不同，及 将二者间区别开来的困难性与重要性。外伤后尤其是脑挫裂的患者出现脑室扩大的情况非 常多见，但大部分脑室扩大并不需要手术治疗。目前尚缺乏统一的确切的标准来判断外伤 后脑室扩大是由于脑萎缩使脑室壁失去支撑力或者是由于脑脊液循环吸收障碍引起脑积水 所致。部分病人可以只有轻微的甚至没有明显的临床症状，特别是持续昏迷病人难以判断 神经功能的改变，只表现为CT上所见脑室扩大，对于这种类型的病人，需要从脑脊液动 力学上来观察，如采用腰穿放液试验或腰大池持续引流试验来帮助判断。脑室．腹腔分流术 最常见的并发症是分流过度或不足、堵管、感染。压力的调整并不是一次到位的，可能需 要数次调压才能达到理想状态。在我们的病例中所有患者进行了调压。虹吸是导致分流过 度的