一项有益的尝试——来自北京朝阳区医保经办机构管理的微型调查.pdfVIP

■ 医保Healtho管理视窗 l 国务院近 日下发 “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方 案》。 方案》明确 ，“十二五”期间要加快推进基本医保即时结算，逐步将医 保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。一年 前 ，北京朝阳区医倮经办机构进行了这方面的探索 ，也实现了让 “每笔交易” 的正确支付做到既快又准。 — 项有益的尝试 来 自北京朝阳区医保经办机构管理的微型调查 一文 ／公晓红 数，还是医傈基金支付均列第一的朝阳 审、复审 3个环节 ，一天一名审核员要 持卡就医带来新变化 区，随着持卡就医，实时结算全覆盖， 审 16万笔 “交易”。北京市规定 ，一笔 北京实施持卡就医以后 ，参保人看 经办机构工作量 急剧上升 ，仅 2012年 “交易”要在 15个工作 日内审核完成 ， 病不再垫付 ，划卡实时结算给百姓带来 3月与 2010年 同期 比，门诊费用审核 而他们做到只用 8个工作 日 了便捷 ；参保单位也不用再到所辖的医 的工作量就增加了 190％，住院费用审 一 方面是刷卡刺激 了 “消费者 ”， 保经办机构 申请报销 ，医院承担了医保 核 的工作量增加了41％。该机构审核部 医疗市场 “交易量”攀升 ；男一方面， 医药费的垫付，并实时传送到所辖 区县 一 位工作人员告笔者 ，“一笔赞用”进 医保经办机构作为医保基金支付的第三 的医保经办机构 。在北京市 16个区县 入 “北京市医疗保险信息系统”后 ，再 方 ，原有的人手没增 ，还要既快又准地 中，无论是定点医疗机构数量 、参保人 经过医倮经办机构门诊审核部内控、初 做到 “每笔交易”的准确支付 ，切实担 中国社会保障 ·2012年第5期 81 I 医保HealthO 管理视窗 一 起对医疗服务质量监管的责任。为此， 构签订的协议 ，是在执行 办法 基础 格 6个月，期间所涉及的医保费用不予 朝 阳医保经办机构在 2011年4月 1曰 上的，甲方对医保服务医师在协议期内 支付 ；对 536名违规医保服务医师进行 在北京市率先实施了一项改革 ，出台了 实行积分制管理 ，即 “12分管理”。这 了扣分处罚，其中59名医师因累计扣 “ 一 个办法 、两个协议”：朝阳区基本 里包括 ，一个自然年度内医保服务医师 分达 8分 (含8分)参加了朝阳区医保 医疗保险定点医疗机构医保服务医师管 个人总分为 12分，一旦出现超量开药， 经办机构组织的培训。 理办法 (试行)》(以下简称 ((办法 )， 不核实患者医保身份，不严格执行代开 不合理增长得到控制 与 占全 区88％的328家定点医院签订 药制度等违规行为 ，将根据情节轻重 ， 了 朝阳区基本医疗保险服务医师管理 采取扣分处罚，违规扣分按年度累计 ， 潘家园医院医保办主任李立新说， 定点医疗机构服务协议》，与 占全区执 每年4月 1日清零 ；累计扣分达 8分， 实行这项改革以来最大的变化，是医生 业医师总数的41％的3744名医师签订 医师需参加由医保经办机构组织的医疗 们 自觉加强了自身的行医规范，学会了 了 ((朝阳区基本医疗保险医保服务医师 ． 自己管 自己。因为 “协议”一份交给医 管理医师服务协议》。这项制度试行 了 保经办机构 ；另一份由医师 自己保存 。 一 年，效果究竟如何? “放在身边，就等于自我监督 。”李立新 还说， 办法 中规