肌松药残余阻滞及肌松监的研究进展.docVIP

肌松药残余阻滞及肌松监测的研究进展解放军第169医院麻醉科【摘要】? 　　肌松药的残余阻滞作用由于能造成严重呼吸抑制，导致术后呼吸功能不全，因此是肌松药应用中的一个严重并发症，近来不少麻醉医生及研究者对肌松药的残余阻滞作用越来越重视。通过深入研究不同的监测方法以及不同的肌群监测，寻找安全、合理的方法，控制肌松，避免残余阻滞的发生，从而减少术后呼吸抑制并发症。 【关键词】? 肌松药　残余阻滞　肌松监测　　肌松药的残余阻滞是导致术后呼吸功能不全的重要原因之一。近年来国内外学者对各种肌松监测方法进行比较研究，对不同肌群在肌松监测中的作用也进行了深入的研究，进一步探讨能够安全地控制肌松，减少术后呼吸抑制并发症的方法。本文将近年来关于肌松药残余阻滞及肌松监测的研究情况综述如下。???　　1?? 肌松药的残余阻滞问题???　　1. 1?? 肌松药的残余阻滞作用?? 肌松药的残余阻滞能引起患者严重呼吸抑制，危及生命，是肌松药临床应用中最严重的并发症之一。2006年Gammu等[1]进行大样本研究显示，单剂量使用维库溴铵的患者，从手术室拔除气管导管进入恢复室后33％的患者4个成串刺激(TOF)的比率低于70%，有38%的门诊手术患者离院时TOF比率低于90%。显示了术后残余阻滞的存在。???　　1. 2?? 残余阻滞的评估标准?? 目前对于残余阻滞的评估标准主要是主观评估和客观监测。临床中患者全麻恢复期，能合作时，通过抬头、抬腿、握拳时的肌力等主观方法来判断患者是否存在明显的残余阻滞。VibyMogensen等[2]认为，这些方法对评估肌松药的残余作用可靠程度较差。对于麻醉状态的患者无法进行主观的评估。临床常用的客观监测肌松的技术有：肌机械描记法(MMG)、肌肉加速度描记法(AMG)、肌电描记法(EMG)、肌音描记法(PMG)。???　　1. 3?? 常用的刺激模式和残余阻滞的监测?? 常用的刺激模式有：单次刺激(SS)、强直刺激(TS)、TOF、双短强直刺激(DBS)及TS后计数。虽然均可用于监测残余阻滞，但效果不尽相同，还没有一种模式可以完全排除残余肌松的存在。2006年Capron等[3]把AMG的TOF比率、MMG的TOF比率及DBS、TOF、50HzTS、100HzTS后的触觉衰减进行了综合比较，结果显示：AMG与MMG的TOF比率具有很好的相关性，当AMG的TOF比率1．0时，MMG的TOF比率平均为0．89±0．06；当给予DBS、TOF、50HzTS、100HzTS后无法检出触觉的衰减时，MMG的TOF比率平均值分别为：0．31±0．15、0．76±0．11、0．31±0．15、0．88±0．18，而在MMG的TOF比率为0．9时，4种刺激模式通过触觉检出衰减的概率分别为1%、11%、3%、66%。然而Baurain等[4]应用100HzTS的强直刺激对拇内收肌进行监测，得到的结论是当TOF比率为0．8、0．85、0．9时，根据逻辑回归分析得到的通过视觉可检测出颤搐衰减的概率分别为99%、96%和67%。Samet等[5]用未校正的AMG的TOF比率、MMG的TOF比率、及DBS、100HzTS后的衰减对0．15 mg/kg 顺式阿曲库铵的残余麻痹进行监测比较，得出的结论是AMG的TOF即使未予校正，也并不影响其结果的准确性，而且该方法较DBS、100HzTS后的触觉评估能更好地检出残余肌松，还可以根据其TOF比率值来预测残余肌松完全恢复时间。这与Kim等[6]的研究结果具有相似之处：应用触感法评估罗库溴铵的残余阻滞，在丙泊酚维持者TOF的第2个反应出现、七氟烷维持者第4个反应出现后10～ 15 min，可期望达到充分的神经肌肉功能的恢复。DBS虽较TOF敏感性高，但如是极低程度的阻滞，仍然检测不到衰减。100HzTS虽可检测到衰减，但其可靠性较差。而50HzTS因其假阳性率太高，临床应用价值不大。此外，如同时应用吸入麻醉药，则上述任何监测方式都是不可靠的。已有研究表明，在单独应用吸入麻醉药时，也可以检测到颤搐反应的衰减。　　2?? 不同肌群的监测??????? 　　最近很多研究表明，不同的骨骼肌对于肌松剂有不同的反应时间和敏感性，与手臂部肌肉相比，在横膈或喉内收肌的神经肌肉阻滞的起效与恢复均较快。目前临床中很多仅以拇内收肌(AP)为标准来判断气管插管的时机，有可能出现肌松不够满意的结果，且术中可能出现横膈的抽动及呛咳反应，术后残余麻痹也得不到充分的认识。因此，对不同部位的肌组织进行监测是很有必要的。??　　2. 1?? 对AP的监测?? 临床中广泛应用以刺激腕部尺神经来监测AP的反应作为金标准。但是，有人认为由于尺神经支配手部许多的肌群，除AP外，还有骨间肌，第3、第4蚓状肌，小鱼际肌等，所以对尺神经