损伤控制外科理念在急性肠系膜缺血性疾病治疗应用.pdfVIP

2008年北京国际肠外内营养学术研讨会论文汇编 究。35例中男21例，女14例。平均年龄75．6岁，均伴有2型糖尿病。术前行纤维结肠镜检查并经 活检病理检查证实。35例患者均行手术治疗。所有患者术前l～2周停服降糖药，查空腹血糖、糖 化血红蛋白。用胰岛素纠正高血糖和酮症。经锁骨下静脉穿刺置管给予PN治疗。术前1--一3天改为 TPN。平均热量摄入为920--一104．6 糖水平用微量注射泵调节胰岛素注入量。使血糖调控在5．O～9．0mmoFL，糖化血红蛋白控制在6-7％。 避免血糖过高或过低。在术中、术后连续、动态同步监测血、尿糖。术后继续进行TPN支持47 天。35例患者血糖控制和营养支持状况满意，术后恢复平稳，未发生糖尿病和营养状况相关并发症。 对老年糖尿病结直肠癌患者围手术期首先要控制好糖尿病。如能同时测定血糖与糖化血红蛋白， 可以更好地全面判断病情，及时调整治疗方案。当空腹血糖超过患者糖化血红蛋白对应的预测值时， 则显示近期血糖控制不好，需要调整治疗方案。围手术期的肠外营养支持可在一定时间内限制热量。 在肠外营养支持时所引起的高血糖症仍需胰岛素治疗，控制血糖水平，避免血糖水平异常，防治水 代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症的发生。同时改善病人的营养状况，维持 患者所需各种营养成分的平衡。 损伤控制外科理念在急性肠系膜 缺血性疾病治疗中的应用 梁斌王杉叶颖江尹慕军 北京大学人民医院 目的探讨损伤控制外科(DCS)理念在急性肠系膜缺血性疾病治疗中的应用。 方法回顾性分析2008年1月以来应用DCS理念救治2例急性肠系膜缺血性疾病的临床资料。 结果 l例急性肠系膜上动脉血栓形成患者早期选择性肠系膜上动脉插管持续灌注溶栓+手术探 查，一期肠切除吻合加做预防性肠造瘘；另l例急性肠系膜上静脉血栓形成合并海绵状门静脉患者 行肠切除加肠外置造口，延期造口还纳。2例患者均痊愈或好转出院。 结论在处理急性肠系膜血管缺血性病变等外科危重症时应遵循损伤控制性外科的理念，有利 于提高该类疾病的救治成功率。 关键词急性肠系膜缺血；损伤控制外科；肠造口 急性肠系膜缺血性疾病发病率低，误诊率高，尽管近年来外科诊治水平不断提高，病死率仍高 达50％．100％【l～。伴随疾病进展，肠管梗死范围扩大，患者病情迅速恶化，出现弥漫性腹膜炎，严 重的腹腔感染，多脏器功能不全，往往需积极手术干预以控制炎症反应：然而在严重的炎症反应状 态下，对肠管生机的判断仍然是个难题，往往施行广泛的肠切除，导致短肠综合征的发生。损伤控 control 制外科(damagesurgery，DCS)理念最初主要应用于严重创伤的救治中，对于提高患者的救 治成功率起重要作用，近年来，这一理念已逐渐拓展至外科危重病人的救治领域，我们将这一理念 ·180· 2008年北京国际肠外内营养学术研讨会论文汇编 成功应用于急性肠系膜血管缺血性疾病的治疗，现报道如下。 临床资料 1．病例1男性，73岁，主因“突发腹痛l天，伴呕吐12小时”入院。既往“心房纤颤”病史 7年，“高血压病”病史1月。入院体检：心律绝对不齐，脉短绌，脐周压痛，无腹膜炎体征，移动 PT-INRl．11。腹部B超见“肠系膜上动脉狭窄并血栓形成”，急诊行选择性肠系膜上动脉造影证实肠 系膜上动脉开口以远5厘米管腔闭塞，予以尿激酶溶栓，球囊导管扩张后见肠系膜上动脉主干显影 段已达10厘米，较多分支可见显影，部分分支显影较差，遂于肠系膜上动脉内留置导管持续灌注溶 栓，并予抗凝治疗，患者症状缓解。12小时后患者腹痛症状再次加重，伴腹胀，压痛较前剧烈，腹 腔穿刺抽出暗红色液体，肠坏死不能除外，遂剖腹探查。术中见部分空肠、大部回肠缺血坏死，肠 系膜上动脉主干远端及部分分支内血栓闭塞，切开肠系膜上动脉主干远端取出主干及分支内血栓。 肠管坏死境界较清楚，切除坏死肠管约270cm，保留肠管约160cm，保留回盲瓣，行一期肠吻合， 远近段肠管置管造瘘。迅速关腹送至ICU行液体复苏及抗凝治疗。术后l周逐渐恢复肠内营养，术 后3周拔除肠造瘘管痊愈出院。 2．病例2患者男性，60岁，主因“腹痛、发热1月余，加重l天”拟诊“门静脉海绵样变性， 门静脉、肠系膜上静脉血栓形成”收住院。入院1年前因“门静脉血栓”在外院行保守