益赛普治疗强直性脊柱炎随访记录.doc

益赛普治疗强直性脊柱炎随访记录 姓名： 日期： Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI） 您的颈部、背部或髋关节的总体疼痛程度： 除颈部、背部或髋关节外，您的其他关节疼痛或肿胀的整体程度： 您身体触痛或压痛部位的整体不适程度： 您起床时腰背的整体僵硬程度： 从起床开始计算，您腰背部僵硬持续时间 Bath 强直性脊柱炎功能指数（BASFI） 无需别人帮助或借助工具而能穿上袜子或紧身衣 无需借助工具能自己弯腰从地上拾起钢笔 无需别人帮助或借助工具而能触及较高的架子 不用手支撑或借助其他帮助而能从一张无扶手的椅子上站起来 躺在地板上，无需他人帮助而能站起来 不扶物站立十分钟未有不适感 不扶栏杆且不依靠助行工具而能爬12至15级楼梯（每步一梯级） 不用转身而能望向您的肩部 能进行体能活动：如身体锻炼、散步或其他体育运动之类的活动 无论是做家务，还是在上班，您都能完成一整天的活动 患者总体评价VAS评分 上周您总体感觉强直性脊柱炎影响您的健康程度如何？ 夜间痛VAS评分 夜间卧床休息时腰背疼痛程度如何？ 总体痛VAS评分 全天腰背部疼痛程度如何？ 不可能完成 轻易完成 非常严重 完全没有 非常严重 完全没有 非常严重 完全没有 非常严重 完全没有 非常严重 完全没有 非常严重 完全没有 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 不可能完成 轻易完成 影响非常严重 无影响 非常严重 无痛 非常严重 无痛