药物治疗心力衰竭合理性评价.docVIP

　　中国心血管健康多中心最近的合作研究结果显示，在我国心力衰竭发病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%;我国现有心力衰竭患者400万 ［1］ 。心力衰竭已成为心血管病中最为常见的对患者危害最大的疾病，在几种最重要的心脏病中，目前只有心力衰竭的发病率仍不断上升 ［2］ 。它是一种进行性病变，一旦发病，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展。它的基本机制就是心室重塑。针对心力衰竭的神经-体液或神经-内分泌的模型，干预在心力衰竭发生和发展过程中被过度激活的神经-体液系统，尤其是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的治疗都获得了巨大成功。神经激素阻断药物在心力衰竭治疗中的地位得到了确立。第14届长城国际心脏病学会议上，RICHARD教授在题为《心力衰竭的现代药物治疗:神经-激素阻断的新试验》报告中总结了近10余年来治疗慢性心力衰竭临床药物试验，这些临床试验确立了血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经激素阻断药物的作用。针对慢性心力衰竭的药物治疗，应非常强调对使用药物的评价。用于慢性心力衰竭的治疗药物应不但改善患者的症状、血流动力学参数、运动能力和生活质量，而且应改善患者的预后，减少因心力衰竭恶化对住院的需要，减少卫生医疗经费，降低总病死率。至今基本符合这些要求的治疗心力衰竭药物有5类:①血管紧张素转换酶抑制剂。②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。③β-受体阻滞剂。④利尿剂。⑤洋地黄类制剂 ［3］ 。笔者结合近年来的国内外文献及临床实践，对以上5类治疗慢性心力衰竭药物的合理性应用进行综述。 　　1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 　　1.1 ACEI作用机制及有利因素评估 　　肾素-血管紧张素系统（RAS）不仅存在于血液循环中，也存在于组织中，而组织中的RAS在心力衰竭的病理生理机制中起重要作用。RAAS激活是造成心力衰竭恶性循环的重要原因之一 ［4］ 。心力衰竭时，心肌的血管紧张素转换活性增强，血管紧张素Ⅱ受体密度增加，产生的血管紧张素Ⅱ（AⅡ）增多，使心室重塑加重。应用ACEI抑制AⅡ的生成，已成为慢性心力衰竭的治疗标准 ［5］ 。ACEI治疗心力衰竭主要通过2个机制来实现。主要是抑制RAS（ACEI不仅抑制循环的RAS，而且抑制组织的RAS），其次作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，使扩张血管的前列素生成增加，并有抗细胞异常增生的作用。CONSENSUS、SOLVD ［6，7］ 的研究均已显示，依那普利能明显降低病死率。CONSENSUS试验包括253例严重心力衰竭的患者，2年时总病死率用药组较对照组下降50%。SOLVD的LVEF0.35，而无心力衰竭表现的4228例患者，长期随访3年以上，依那普利组在10～18个月内出现心力衰竭表现者明显为少，比对照组平均晚14个月。应用ACEI都能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使死亡危险性下降34%。这些临床试验证明，ACEI可作为治疗心力衰竭的一线药物。在欧美国家20世纪90年代已有60%～90%的心衰患者使用ACEI，我国应用A-CEI治疗心衰仅为40%。 1.2 ACEI的不利因素评价 　　1.2.1 低血压 　　在治疗开始几天或增加剂量时发生。RAS激活明显的患者，发生早期低血压反应的可能性最大，这些患者往往有显著的低钠血症或明显尿量增多。因此应在密切观察下坚持以极小剂量开始，先停利尿剂1～2d，以减少患者对RAS的依赖性。 　　1.2.2 肾功能恶化 　　肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素Ⅱ介导的出球小动脉收缩情况，如心功能Ⅳ级或低钠血症的患者易致肾功能恶化，伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生肾脏灌注减少。服药后1周应检查肾功能并继续监测，如肌酐225.2μmol/L应停用ACEI。 　　1.2.3 高血钾 ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高血钾。ACEI使用1周后应复查血钾，血钾≥5.5mmo1/L应停用。 1.2.4 咳嗽 　　ACEI引起干咳，但必须排除肺淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失或咳嗽不严重可耐受者，应鼓励继续使用。否则可改用AⅡ受体拮抗剂。 　　2 利尿剂 　　2.1 利尿剂的作用机制及有利因素评估 　　利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂有作用于Henle袢的袢利尿剂，如呋噻米;作用于远曲小管的噻嗪类，如氯噻嗪和氯噻酮;保钾利尿剂，如螺内酯、氨本蝶啶、阿米洛利（amiloride），后两者不受醛固酮调节。