加大“两定”稽核力度，确保医保基金安全.pdfVIP

加大 “两定”稽核力度，确保医保基金安全 文 ／福清市医疗保险管理中心 为 了加强和规范定点医疗机构 、定点零售药店 (两定)的管 务站的抢手对象；有的医疗机构更是肆无忌惮地空刷医保卡，套 理 ，确保 医保基金 的安全和维护广大参保人员的利益。2012年 以 取医保基金。定点医疗服务协议 已成为一纸空文。面对 “两定”行 来，中心 (即福清市医疗保险管理 中心，下同)在福州市人力资源 业的不规范行为和医保基金的流失，福清市人社局新班子组建 和社会保 障局 、福州市医保 中心与福清市劳动和社会保障局的领 后，以加强医保中心管理为抓手，以稽核为手段，重拳打击 “两定” 导下 ，根据有关医保稽核文件精神 ，针对福清市 “两定”单位 多、问 违规行为。在福州市医保中心的大力支持下，先后三次对福清市 题多、内部人手不足、诱惑力大等实际情况 ，中心狠抓 内部制度建 城区 “两定”单位进行大规模的专项检查和现场稽核。如在 2011 设 ，规范工作程序 ，创新稽核方法 ，强化服务协议管理 ，不断加大 年 11月 16日的现场稽核中，发现某民营医院存在：非法行医、套 对 “两定 ”单位 的管理力度 ，采取宣传培训 、网络稽核 、现场稽查 、 取医保基金，而在 2011年 10月份仅门诊医保基金支付就达二十 专项检查 、投诉举报专查等措施 ，以霹雳手段整肃 “两定”违规行 多万元，与该院规模不符；检查中发现同一天有大量相同金额处 为，净化 “两定”行业环境 ，取得 了一定 的成效。 方，不符合 门诊诊疗常规 ；病人大部分为 “高血压、糖尿病、恶性肿 ～ 、 加强宣传 ，突出培训 瘤放化疗、慢性心功能衰竭”等医保统筹基金需要支付的特殊病 2012年 以来，为加强对各定点医疗机构、定点零售药店 内部 种人员，涉嫌收留医保卡、弄虚作假、套取医保基金；编造处方；管 理混乱；部分医生、护士无法提供相关证件 ；提供药品票据不全等 的自检 自律行为，从根本上减少违规现象的发生 ，中心先后四次 对 “两定”单位医保负责人、经办人员以 “以会代训”的形式进行医 违规行为。根据有关规定，经研究决定对该院停止福清市城镇职 保政策宣传培训。转发福清市人社局、医保中心出台的七份有关 工基本医疗保险定点服务，并上报福州市人社局取消医疗机构医 医保政策性文件 ，要求定点单位要认真执行医疗服务协议 ，确保 保定点资格。 电脑传输医保项 目及医疗行为的真实性。坚决杜绝冒卡就医取 药、串换医保项 目、空刷医保卡、分解收费等违规行为。针对持医 四、畅通举报投诉渠道 。提高稽核针对性、时 保卡人员缺乏医保卡使用知识 ，滥刷医保卡行为，中心向福清市 效性 人社局领导汇报拟采取 点“对点”宣传方式，以邮政贺年卡形式印 2Ol2年以来，中心加大了对 “12345”网络投诉件、信访件的 制 “医保卡使用须知”寄发给参保人员。为帮助稽核人员熟练掌握 受理查处力度。凡涉及 “两定”单位违规行为的投诉，先暗访后稽 稽核工作的具体操作程序 ，着力提高业务水准 ，中心选派新招录 核，在 5个工作 日内予以处理 ，并告知举报投诉人。如接到一群众 的人员进行医保政策进修培训，为稽核队伍输入新鲜血液。 电话称：某医保定点零售药店替已被暂停医保定点服务的零售药 二、发挥网络作用 ，掌握稽核主动权 店刷卡结算套取医保基金。中心在福清市人社局领导的统一指挥 计算机网络系统监控的建立，实现了医疗消费信息的联网， 下采取与劳动监察大队联合办案的方式进行先暗访后稽查 ，查 为稽核人员及时发现违规线索提供了强大的技术手段，起到了事 明：已被暂停医保服务的药店利用其连锁的医保定点零售药店店 先预防，事中控制，事后审核的积极作用。中心通过医保计算机网 长的用户名与密码登入医保系统刷卡结算，套取医保基金。经局 络系统的日常监