深圳市2012年度产科专科护理质量评估细则(4月23日修订).docVIP

深圳市2012年度产科专科护理质量评估细则 评估医院名称： 项 目 评分要素 分值 检查方法 评 分 标 准 得分 扣分原因 科 室 管 理 1. 科室布局 1.1产房、病房环境温馨、舒适、有隐私保护措施 1.2产科产房、病区布局设置合理，分区明确，标识清楚 3 现场查看 无隐私保护措施扣1分 布局、设置不合理 扣1分/项，扣完为止 2. 建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责 2.1组织架构合理，职责明确 2.2产科病区、产房实行护士长（组长）负责制 （月分娩量≥100人的产房应设护士长，月分娩量＜100人的产房应设组长） 3 护理部查任免文件，现场查阅有关资料。 不符合要求不得分 3.合理配置护理人力资源，动态达到以下标准： 3.1产房助产士配备符合标准，编制人数与开放产床之比合理，能满足工作需求。 产房助产士基本编制人数不得少于6人。 产床与助产士之比为1：2-3 3.2病床护士配备符合标准，编制人数与开放床位之比合理，能满足工作需求。 产科实际开放床位与病区护士比≥1:0.4 母婴同室（新生儿）床护比≥1:0.6 3. 3产床与产科床位数之比为1:8～10 5 现场查看和查阅有关资料。 按实际工作量和开放产床/病床计算，配备不足每缺1人扣0.5分 4. 根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对助产士（护士）实行分层级培训和使用 3 现场查阅有关资料培训和考核记录 考核1名助产士/1名护士参加培训掌握内容的熟练程度。 未开展层级培训和使用扣3分 各层级的培训计划未落实扣1分 培训记录缺一项扣 0.5分 5.1 护士必须持有效的相关执业证上岗 5.2护士排班合理，实行执业护士二级准入制度 5.3有紧急状态下护理人力资源调配预案 4 查阅护理部及科室有关资料 预防接种合格证；护士执业证；母婴保健合格证，一人不符合扣4分 无相关制度扣 1分 一人不符合准入条件扣1分 无应急预案或不能在规定时间到位各扣 1 分 规 章 制 度 及 工 作 指 引 6 6.1落实广东省《护理工作管理规范》及护理工作核心制度 6.2有完善的各级各类护理人员岗位职责，建立和健全产科制度、专科疾病护理，专科常用护理技术操作规程，并保证实施 6 现场查阅有关资料 （考核1-2名助产士/护士） 1、无相关管理制度扣2分，不完善或不规范扣1分 和护理常规和操作工作指引不得分 2、无专科常见疾病护理常规与护理技术（专科常用）操作规程资料各扣1分，不完善或未体现专科特点扣0.5分 3.考核不合格每人扣1分，一项制度未落实每项扣1分 。 7．建立并落实产科专科护理工作指引，符合医院安全管理制度及要求： 7．1催产素使用指引 7．2产程观察及处理指引 7．3死胎、畸胎婴儿处理流程 7．4 新生儿窒息抢救流程及指引 7．5阴道分娩肩难产等难产处理指引 7．6危急重症孕产妇抢救流程及指引 7．7新生儿沐浴、预防接种及疾病筛查等工作指引 7.8门卫制度，母婴出入登记制度等 6 现场询问和查阅有关资料 （现场考核2名助产士/护士） 无指引扣6分 指引不健全扣1分/项 指引不落实扣1分/项 助产士/护士不熟悉指引扣1分/项 三、 专 科 护 理 服 务 质 量 和 安 全 管 理 8．建全产科接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全 5 现场考察一名孕产妇接诊及交接班 不符合要求扣 1分/项 9．正确使用催产素，确保用药安全 5 现场询问和查阅有关资料（查2份病历，提问1-2名助产士） 无催产素静脉滴注观察记录单扣2分，记录不符合要求扣0.5分/项 对催产素使用的适应症、禁忌症及使用方法不掌握扣 1分/项 10．实施全程助产责任制，落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感 4 现场询问和查阅有关资料 （询问孕妇、助产士各1名） 未实施全程助产责任制扣3分 无减痛措施，扣 1分/项 11．责任护士/助产士对孕产妇产程观察到位，及时发现并处理异常产程 6 现场询问和查阅有关资料（询问1名孕产妇/助产士/产前区护士）查看一份病历 对孕产妇情况掌握不全面，观察不到位，异常产程发现不及时、未及时通知医生扣 1分/项 助产士不掌握第二产程的征象扣 1分/项 12．根据《深圳市助产技术服务基本条件》要求，正确实施助产技术，确保母婴安全 10 现场询问和查阅有关资料（询问1名 助产士 ） 产科抢救物品、药品及设备欠缺或不能正常使用扣1分/项 对接生流程及产科应急预案流程不熟悉扣2分/项 13．建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生儿受伤害 5 现场询问和查阅有关资料（询