内科学--肺炎各论.pptVIP

痰培养价值 即使在专门针对CAP病原学进行调查的前瞻性研究中，联合采用多种病原学检查手段，仍有大约50%的CAP病例最终也无法明确致病原。 设计严谨的初始微生物学检查 （包括痰涂片革兰氏染色、痰培养和血培养） 的阳性率仅5%。 Theerthakarai R, El-Halees W, Ismail M, et al. Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of nonsevere community-acquired pneumonia[J]. Chest, 2001, 119: 181-184. 医疗护理相关性MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎） （1）近90 d内曾住院≥2次者。 （2）长期居住在护理院或慢性病护理机构者。 （3）近30 d内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者。 （4）在医院或血液透析门诊接受透析治疗者。 未对患者接受初始治疗的场所进行细分 西班牙、德国、日本等部分国家的指南仅按照疾病严重程度进行分类 日本2005年指南更新时则作出改变 对患者接受初始治疗的场所进行细分 大多数国家，包括我国与IDSA/ATS等国制定的指南 * 治疗场所细分的原因1门诊与住院CAP患者病原学构成不同 一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示： Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400. 门诊患者最常见的致病菌包括肺炎支原体( 27.4%)、 肺炎链球菌( 12.3%) 和肺炎衣原体( 11.3%), 不明致病菌约占40.0%；住院患者最常见的致病菌为肺炎链球菌( 26.3%)、流感嗜血杆菌( 13.0%)和肺炎支原体( 9.3%)，不明致病菌约占20%。 * 患者接受初始治疗场所的分类方法 我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法 门诊患者(无基础疾病) 住院患者(合并基础疾病或老年患者) 需住院治疗但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 * 我国CAP患者起始抗生素应用 门诊患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的抗菌药物 住院患者应选择可有效覆盖抗耐青霉素肺炎链球菌( PRSP)的抗菌药物 对入住ICU的患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株所致感染的可能。 通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生 。 * CAP指南 痰培养意义 如何对CAP患者进行痰培养？ * CAP指南 病原学和耐药菌株流行病学的变化 对CAP治疗策略有何影响？ * 全球非典型病原菌发生率总体为22%1 欧洲:21% 美国: 22% 加拿大:22% 拉丁美洲:21% 亚洲:23.5%2 非洲:20% Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153. (N=4337) 非典型病原体越发引人关注 * 未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高 P0.01 Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. 治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1 N=2220 N=658 覆盖 未覆盖 死亡率(%) 一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据 * 各国指南对非典型病原体的重视情况 IDSA 日本 英国 重视程度 越发重视 越发重视 不重视 推荐意见 所有治疗方案均应覆盖 单独区分非典型病原体所致感染 因医疗保险等因素不推荐覆盖 既往指南 推荐意见 可覆盖或不覆盖非典型病原体 单独区分非典型病原体所致感染 最新指南 推荐意见 所有治疗方案均应覆盖 单独区分非典型病原体所致感染 并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染 因医疗保险等因素不推荐覆盖 * 我国CAP指南推荐意见 我国2006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性 我国CAP流行病学结果显示 肺炎支原体(20.7%) 肺炎链球菌(10.3%) 流感嗜血杆菌(9.2%) 肺炎衣原体(6.6%) 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2