（西医内科）第七章动脉粥样硬化和冠心病.docVIP

第七章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 第一节 动脉粥样硬化 一、概念 动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。动脉硬化的共同特点为动脉管壁增厚变硬,失去弹性和管腔缩小。 动脉粥样硬化的特点是：受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 二、危险因素 （一）年龄,性别：40岁以上的中老年人，男性多于女性。 （二）血脂异常：最重要的危险因素。TC，TG，LDL VLDL，ApoB 增高, HDL ，ApoA降低都被认为是危险因素。 （三）血压：高血压与本病关系密切。60%-70%的冠脉硬化患者有高血压，高血压患本病者较血压正常者高3-4倍。 （四）吸烟：与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍 。且与吸烟支数成正比。 （五）糖尿病和糖耐量异常：有本病者较非糖尿病者高2倍。 次要危险因素：（1）肥胖，（2）体力活动少，（3）西方饮食方式，（4）遗传因素，（5）A型性格。 新近发现的危险因素：同型半胱氨酸增高，胰岛素抵抗增强，纤维蛋白原增高及一些凝血因子增高，病毒，衣原体感染等。 三、发病机制 脂质浸润学说，血栓形成学说，平滑肌细胞克隆学说，内皮损伤反应学说。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症—纤维增生性反应的结果。动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。 四、病理解剖和病理生理 正常动脉壁由内膜、种膜和外膜三层组成，美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为6型：Ⅰ型—脂质点；Ⅱ型—脂质条纹；Ⅲ型—斑块前期，形成脂核；Ⅳ型—粥样斑块，形成脂质池；Ⅴ型—纤维粥样斑块，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔窄狭，又分为Ⅴa型、Ⅴb型、Ⅴc型；Ⅵ型—复合病变，为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。 受累动脉弹性减弱，脆性增加，其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱： 1、主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低，使收缩压升高而舒张压降低，脉压增宽。2、内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞。 五、分期和分类 1、无症状期或称隐匿期。2、缺血期。3、坏死期。4、纤维化期。 六、临床表现 主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹动脉处为最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。 脑萎缩时引起痴呆，有精神变态、行动失常、智力和记忆力减退以致性格完全变态等。 可引起顽固性高血压，年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。 以下肢动脉较多见，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行。 七、实验室检查 血管造影，血管内超声现象和血管镜检查。 八、防治 （一）一般防治措施 1、发挥患者的主观能动性配合治疗。 2、合理的膳食。①控制膳食的总量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。②超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂、低胆固醇膳食。③年过40者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物。④已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。 3、适当的体力劳动和体育活动。以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。 4、合理安排工作和生活。 5、提倡不吸烟、不饮烈性酒。 6、积极治疗与本病有关的一些疾病。 （二）药物治疗 1、扩张血管药物。 2、调整血脂药物。血脂异常的患者，经上述饮食调节和注意进行体力活动3个月后，未达到目标水平者，应给以调脂药物。①主要降低血胆固醇，也降低血甘油三酯的药物。本类药物不仅有调脂作用，目前大量研究表明，其在稳定动脉粥样斑块，防止斑块破裂、继发出血、血栓形成方面发挥着重要作用。常用制剂有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。②主要降低血甘油三酯，也降低血胆固醇的药物。贝特类：起降血甘油三酯的作用强于降总胆固醇，并使HDL增高，且可减少组织胆固醇沉积；降低血小板粘附性，增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而削弱凝血作用。与抗凝药合用时，要注意减少抗凝药的用量。③烟酸类。同类药物有阿西莫司。④胆酸隔置剂。⑤其它调整血脂的药物，国产制剂多烯康丸1.5~2.0g（5~7粒），3次/日；鱼油烯康丸1g（4粒），3次/日。 3、抗血小板药物。①阿司匹林0.05~0.3g,1次/日。②噻氯匹定，250mg，1~2次/日或氯吡格雷75mg/d。③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂，静脉注射剂有：阿昔单抗、埃替巴肽、替若非班等。 4、溶血栓和抗凝药物。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉