3结构化电子病历在临床应用中的难点探讨与应用前景.pdfVIP

结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景 赵克坚 刘军 咸宁市中心医院，437100 ，湖北咸宁 【摘 要】基于卫生部最新规范《电子病历系统功能规范（试行）》，结合我院在 实施结构化电子病历中遇到的难点，分析其中的问题所在，探讨医院在实施电子 病历的解决办法。介绍结构化电子病历的相关技术，电子病历应用的效果，探讨 结构化电子病历在临床应用中前景。 【关键词】结构化电子病历；临床应用；难点探讨；应用前景 1 概述 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分 析、整理形成医疗活动记录的行为。电子病历是指计算机化的病历，它的内容包 括纸张病历的所有信息（静态）。电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换 和电子采集（动态）。电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、 医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等（服务）。 实现对电子病历的智能分析，挖掘出病历潜在的医学用途。如分析出区域病 种的发病情况，发病年龄段，发病的季节变化，对疾病做出趋势分析；医生能从 以往的病历中挖掘出新的诊断方法，新的诊疗手段，能更准确的对疾病进行确诊。 所有的这些都需要对病历进行结构化的存储，只有结构化电子病历，才能做数据 挖掘，真正的为医学所用。结构化电子病历即将病历的内容，分成不同的元素， 按照临床应用中要求的元素规则，进行结构化的存储，支持病历的结构化查询， 病历的科室质控，环节质控，终末质控等，满足病案中对病历时限控制，内容质 控等要求。 2 临床应用难点 2.1 临床医生抵触的难点 由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生 传统的病历书写方式。在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质 控的条件。如入院记录必须在入院8 小时内完成；出院记录必须在病人出院24 小时能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等行为，需要修改病 历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。遏制了 以往医护人员存在“偷补”，“做手脚”等行为，这样势必会造成临床医生的诸多反 对。 另外确实存在部分医生，尤其是年老医生对计算机的操作问题。在这方面我 们医院采取的是先找业务能力强、病人相对来说比较少、医生年龄结构比小，整 体计算机水平较高的科室试点。在科室试点时先抓骨干培训，然后再推广。遵循 整体规划，分布实施，先易后难的原则。 2.2 病历模板抽象的难点 为了使医护人员书写病历既规范完整，又方便快捷， 使行政管理者能更好地监控病历质量，能对病历今后做深层次的数据挖掘，电子 病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块。然而对以往的纸质病历进行总 结，抽象出通用的病历模板，这个是我们在进行结构化的过程中遇到的最大的问 题。以下我摘录一段在我院新生儿科使用的病历，来做具体的分析，病历内容如 下： 根据电子病历规范中指定，主诉是对患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时 间、性质或程度、部位等的描述，根据主诉能够产生病人的第一诊断；现病史是 围绕主诉，按照症状出现的先后顺序，详细记录从起病到就诊时疾病的发生，发 展以及变化的经过和诊疗情况。根据病历规范中的条件，所以我们就可以抽象出 如下的病历模板： 主诉：发热{时间}{时间单位} 。 现病史：患儿系第{胎数}胎第{产数}产，孕{孕育周数}周{生产方式}，{无宫内 窘迫史}，羊水{无}污染，出生时患儿{无窒息抢救史} 。{2}{天}前出现发热，发热{无 规律性}，体温在{体温}之间波动，最高体温{体温} ，{无寒颤}，{无抽搐}，{无盗 汗}，{无皮疹}，{无关节肿痛}，{无哭吵}，吃奶{一般}，{有吐奶}，已在当地治疗， 用药{不详}，效果{欠佳}，故来本院治疗。病程中，患儿{无抽搐}，睡眠{欠佳}， 大便{正常}，小便{正常} 。 2.3 病历的专业化人才缺少的难点 在病历的临床应用中，医生只懂医疗相关的 业务知识，不懂计算机知识；而软件公司的计算机人员又只懂计算机知识，不懂 医学知识，对常用的医学术语的不了解，常规的医学规范不清楚。这样在病历的 实施中很容易造成医护人员和公司实施人员的沟通上的障碍，在模板的制作中很 难提炼出比较通用的，结构化程度比较高的通用模板，造成病历只是实现了纸质 病历的电子化，而没有提高病历的附加价值