20120416-051浅谈医院电子病历实施.pdfVIP

浅谈医院电子病历的实施 ① ① ＊ 严晓明 银琳 杨洋 ＊通讯作者：中山大学附属第三医院，510630，广东省广州市天河区天河路600 号 ①中山大学附属第三医院，510630，广东省广州市天河区天河路600 号 摘 要 以中山大学附属第三医院信息化建设中电子病历系统实施为例，比较和分析国内外 电子病历现状，总结电子病历系统在实施过程中所发生的问题以及给我院带来的一些变化。 关键词 医院信息系统 信息化 电子病历 1 国内外电子病历现状 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是 医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作 记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 1960 年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用以来，电子病历从 单纯纸质病历电子化发展到现如今成为His 系统核心并渗透到医疗业务的各个环节。20 多 年前，欧、美等发达国家的一些大医院开始建立医院内部医院信息系统，随之电子病历开始 有了相当程度的研究和应用，美国政府已在大力推广、普及电子病历的应用工作。2004 年 度美国国情咨文中，布什总统要求医疗界在10 年内彻底取消传统的纸质病历；英国政府已 拨款相当于 60 亿美元用于建立全国统一的电子病历网络系统；在瑞典，约 85%的医生开始 [1] 使用电子病历 。尽管欧美国家的电子病历使用已经比较广泛，但区域性病历数据交换和共 享仍是一个未解决的问题。 国内经过 10 多年的发展，医院信息系统已初具规模，许多医院相继从以业务与收费为 核心的信息系统转变为以患者为中心的电子病历系统。为我国电子病历的研究和应用奠定了 坚实的基础。 虽然电子病历在我国一些大中城市部分医院实行已有时日。但直到今天，传 统的纸质病历仍然占据绝对优势。从发展总体来看，实施电子病历是大势所趋，只是电子病 历发展还处于初级阶段。电子病历要想推而广之必须给予足够政策支持，并充分注意标准化、 [2] 信息共享、安全、技术、法律等几大问题 。 2 医院整体情况 中山大学附属第三医院（原中山医科大学附属第三医院），始建于 1971 年，是一所承 担预防保健、医疗、康复以及医学教育和科研任务的大型综合性医院，是卫生部三级甲等医 院和国家爱婴医院、广东省文明医院。院现有在职员工 2361 人，其中医疗技术人员 1817 人，高级职称人员 244 人。全院规划病床 1500 张，现实际开放病床 1300 张。年总诊疗 人次达 166 万人次，年累计出院病人达 3 万多人次，年住院手术例数达 1.9 万人次，平 均住院日为 13.1 天，日均门急诊量达 6000 多人次。为落实卫生部关于推进以电子病历为 核心医院信息化建设。我院在与东华软件公司的合作下根据自身特点将原来以业务和收费为 中心的信息系统，打造成为整合医院现有HIS，LIS，PACS 等一些系统资源，为使用者提供 完整和准确资料、提示与警示、并能提供予临床决策服务以电子病历为核心的信息系统。 3 实施前准备工作 3.1 成立工作小组 在系统上线前成立以主管院长为核心的工作小组，组织医务科、护理部、 病案室、质控科、信息科与相关临床科室参与电子病历前期准备工作。信息科负责软件测试 与需求的响应；质控科制定病历的质控规则；病案室确定电子病历的基本格式；医技科室负 责相关基础数据的建立；临床科室进行模版制作与病历语句的结构化等。在领导的协调下， 经过多个部门的共同努力下电子病历系统快速的完成本地化建设。 3.2 电子病历结构化与模版的制作 我院早期的电子病历仅仅是自由文本编辑器，被称为 -1- “非结构化电子病历”。这类电子病历最大程度地满足了病历内容自由描述的要求。但其由 于拷贝粘贴造成病历雷同率高, 无法对病历内容进行质控, 更容易导致病历质量下降。同时, [3] 非结构化电子病历也无法满足对标准化要求较高的科研查询需要。 为满足科研需求以及质 控等要求，医务科组织4位高资历的