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医疗过程中的质量控制 吴幕蓉① ① 成都成电医星数字健康软件有限公司，610045， 摘 要 阐述了医院医疗过程中的质量管理中的问题，并提出了医院的信息管理系统质量监 控的新模式、新思路，在此基础上开发的相应管理系统。 关键词 医疗过程 电子病历 质量监控 病种质量分型 质量目标管理 1 引言 医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全， 关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。而医疗过程中的质量控制包括电子 病历的质量监控、药品管理的质量监控、医疗护理中的质量监控、检验管理系统中的质量监 控、医疗设备管理中的质量监控等一系列标准，构成了技术协作、质量评价的基础，对提高 医疗质量等起到很大的促进作用。由于医疗质量直接关系到患者的生命和经济利益，同时又 影响医院的信誉，所以，医院参与竞争的核心要素也是医疗质量。为了实现医院管理质量 “优 质、高效、低耗”的目的，全面医疗质量管理成为医院的首要任务及重中之重。在此条件下， 医疗过程的质量监控在计算机中的运用已经被医院高度重视。 2 传统的医疗过程中的质量监控 目前，全国省市各级医院医疗过程中的质量控制技术水平参差不齐，同等级医院不同 专科的技术水平也存在很大差异。传统的医院质量控制，多是采用医院成立质控科,对医院 的各科室的管理进行质量控制。医院对各科的质量控制的要求也主要是对医院对病历的质量 监控。质控科由有经验的老医生，对已经存档的病案进行人工审查和对现科室的病历进行抽 查。国内也的公司开发了对病案首页进行审查的软件。由于审查的是已归档的病案，质量检 查多半只能解决病历书写格式是否完整、笔迹是否潦草等表面质量问题，并且非时实监控， 故意义不大。 国内部分医院也使用了自己开展和公司提供的质量控制系统,但其主要功能是以时间 的质量控制和有针对的部分系统的质量控制。 3 医疗过程中的质量监控 医疗过程涵盖了从病人入院，到病人出院，病人在医院进行的全部医疗活动过程。故 医疗过程中的质量管理， 而医疗过程中的质量控制的载体是电子病历。电子病历是记载病人诊疗过程和疗效好 坏的最重要的文件,也是医疗质量过程中的重要文件.从病历记录中可以看出医生给予病人 的治疗是否科学、合理，医疗过程中有无医疗缺陷等大量信息,对病历记载的内容不断地进 行分析、归纳和总结，发扬优点，克服缺陷，才能保证医疗质量持续改进、螺旋上升。 要做到完成完美的医疗过程质量管理，医院的信息化管理平台的电子病历应该是结构化 的电子病历。并且在医院管理平台上，应该包括如下的质量管理系统：临床路径管理系统、 电子病历质量监控系统、医院等级评审系统、合理用药监控管理系统、合理输液监控管理系 统、抗菌素临床应用监测系统、处方点评系统、单病种质量管控系统、危急值管理监控系统、 腕带识别安全保障管理系统、医院感染监控管理系统、传染病监控管理系统、病例分型质量 费用监控管理系统、数字认证等软件系统。 4 电子病历的质量监控 电子病历系统中,内嵌的“临床路径管理系统”、“合理用药审查系统”“电子病历质 量监控系统”、“合理用药监控管理系统”“合理输液监控管理系统”“抗菌素临床应用监 测系统”“单病种质量管控系统”和由各科室主任和主任医生编写的各种疾病的专家化、标 准化的长期医嘱组合，形成标准化的治疗方案，提高医疗质量和医嘱效率，可以减少大量医 疗过程中的失误。病例模板、病历模板和病种词条使用，可快速完成病历书写和下达医嘱， 极大地方便了临床医生书写病历，减轻了医生的工作压力。 但也会出现严重的医疗质量问 题，如：病人性别与个人史是否相符？（如男病人—有月经史记录）；疾病诊断与体检记录 是否矛盾？（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3 或TT4 检验报 告低于正常值下限 ；诊断房室传导阻滞，但心电图报告的PR 间期小于〈0.20〉等等。 电子病历的质量控制系统，应包含从下面各医疗环节的信息监测、比对和控制。将病人 的医疗过程和医疗的质量控制组成了一个闭环管理。实现了医院医生、科室和医院的三级质 量监控管理。内容包含时限监控、缺项监控和内涵质量监控。 危急值管理监控系统对于医疗过程中可能出现有病人病情危急时的管理。患者可能正 处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或 治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去