放射外科进展.docVIP

颅内疾病的立体定向放射外科治疗 立体定向放射外科属新兴的边缘学科，最早由Leksell教授于1951年提出。这种方法既不同于普通外科手术，没有切口、出血，也没有感染等手术常见的并发症。而是通过高能射线定向照射，达到外科手术损毁或去除病灶组织的目的。放射外科也不同于普通放射治疗，前者是通过聚焦的方式，一次性、大剂量照射靶区组织；后者则是依靠病变组织与正常组织对射线的不同敏感度，通过多次小剂量较大范围的照射来达到治疗目的。 　　放射外科所采用的设备目前主要有三大类，即伽玛刀、χ刀和粒子束射线。以下简要对这三种设备的基本原理及临床应用作一介绍。 第一节 伽玛刀的原理及其临床应用 　　自1951年Leksell教授首次提出立体定向放射外科的概念以后，六十年代间，他一直致力于研制一种利用定向高能射线聚焦的方法，破坏颅内某些核团，从而达到治疗目的的设备，以减少传统开颅手术可能出现的并发症。最初选用X线、质子射线和加速器作放射源，均因能量不足或结构复杂被废弃。直至1967年，第一台伽玛刀才问世，放射源选用60钴，将其分为179个放射源呈半球状排列，所有射线在球心集中形成焦点，使组织经一次性极量照射后产生盘形坏死灶，而周围组织因放射剂量的锐减可免受损害。由于该设备机械精度高，放射性损毁灶边界清晰，尤如刀割样，加之60钴释放伽玛射线，故称之为伽玛刀。早期主要用于破坏脑内神经核团以治疗恶痛、帕金森氏病及精神病等。1974年改进后的第二代伽玛刀采用201个60钴放射源，照射后可产生类球形的损毁灶，且可选用多个等中心照射点，并通过更换准直器的型号以治疗不同大小及不同形状的病变，适应证扩大到脑血管疾病和颅内肿瘤。1980年后，随着CT、MRI、DSA的发展，第三代伽玛刀又应运而生，机械误差缩小到±0.1mm，靶点定位多数采用CT、MRI等无创伤或高分辨率血管造影技术。与之相配套的计算机控制系统、剂量计划系统日臻完善。1998年，Elekta公司又推出了Leksell C型伽玛刀。这种全新的伽玛刀自动化程度有了极大提高。根据剂量计划结果，这种伽玛刀可自动完成准直器的更换，各等中心照射点坐标的调节以及验证工作。使整个伽玛刀治疗工作进入常规程序化、自动化临床应用阶段。 一. 伽玛刀设备的基本组成 　　伽玛刀设备由伽玛射线源、准直器、移动手术床、控制系统、立体定向仪以及剂量计划系统等组成。 　　半球形排列的201个60钴源点分别安放于半球状的金属屏蔽系统内，初装时的放射总量为6000居里。半衰期约为5.27年。每一60钴源发出的伽玛射线经准直器校正后形成一个狭窄光束，并在球心部位形成交叉点，该焦点的放射强度约为400拉德/分。准直器分为内外二层，其上有201个孔洞。外层与60钴源一起固定于主体结构内，内层准直器为半球状头盔，可取出更换并固定在移动手术床支架上，其孔洞直径分别为4、8、14、18mm四种。改变不同型号的头盔便可改变伽玛射线光束的粗细，使其中心焦点的截面直径分别为6、11、20、24mm，也可通过堵塞部分孔洞而改变中心焦点截面的几何图形，使其与病变形状相符。移动手术床与伽玛刀主体结构相连，由固定构架、移动床和头盔支架组成。移动床将病人送入治疗位置时，联动主体结构使防护门打开，并进行照射。治疗结束后，移动床返回原位，防护门关闭。全部伽玛刀工作均由控制系统计算机控制，启动后整个治疗程序联动，并由定时、计时器自动控制照射过程及开闭机门。治疗过程中配有专用摄像系统监视病人情况，并通过双通道对讲系统与病人保持联系。 　　为伽玛刀配套的是专用的Leksell定向仪，由底环和四根立柱及镙钉组成，根据靶点位置，可以调整定向仪的安装位置，并可用X线、CT、MRI和DSA进行定位。 　　伽玛刀治疗的剂量计划系统有二种。早期使用Kula系统，计划过程为半计算机化、半手工的联合操作过程，比较耗时。近年来，随着计算机与图像处理技术的发展，新一代的剂量计划系统Leksell CammaPlan（LGP）问世。该系统集剂量计算、等剂量曲线绘制、图像显示以及治疗计划结果打印为一体，具有图像分辨率高、计算速度快、精确度高、内存容量大、操作简便等优点。 二. 伽玛刀照射后的放射生物学改变 　　一次性大剂量接受伽玛刀照射后，受照组织中仅有部分细胞的DNA双螺旋链被高能射线所打断，这些细胞因不能正常代谢而迅速死亡和破裂。同时，受照组织中的毛细血管壁也因射线作用而产生肿胀、变性、坏死、血管腔变窄、血液流动缓慢、血栓形成，最终造成血管闭塞，进一步使受照组织缺血缺氧，组织变性坏死。从而达到控制肿瘤生长的目的。根据病理改变的特点可分为三个期。 　　1. 坏死期：一次性接受200Gy极量照射后3～4周即可观察到受照组织内出现坏死和急性退行性炎性反应改变。 　　2. 吸收期：这一期以细胞活动