ACCAHA运动试验指南简介.ppt

2002年ACC/AHA运动试验指南简介(ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing) 浙江大学医学院附属第一医院 心内科 胡申江 进行运动试验时，下列重要因素需考虑： 专业操作和分析人员的经验。 运动试验的敏感性、特异性和准确性。 和更昂贵的影象学检查比较，运动试验费用和意义。 阳性或阴性结果的临床价值。 对患者潜在性的心理益处。 运动试验的应用价值 诊断 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和预后评价 急性心肌梗死早期危险性评估 特殊临床人群的评价：性别、年龄、其他心脏疾病或冠脉重建者 儿童 指南中采用的I、II、III级分类的含义 I级：有充分的证据和/或一致的意见认为所采用的方法或治疗是有用的和有效的。 II级：对所采用的方法或治疗存在一定的争论或分歧。 IIa级：总的意见是倾向于有用的/有效的。 IIb级：总的意见是倾向于作用较小。 III级：一般认为所采用的方法或治疗是无效的或在一定情况下是有害的。 运动试验的操作指征和安全性 虽然运动试验总的来说是一个安全操作，但是心肌梗死和死亡还是有报道，发生率是1/2500例运动试验。因此，需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。 运动试验绝对禁忌症 急性心肌梗死（2天内） 高危不稳定心绞痛 未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心律失常 有症状的严重主动脉狭窄 未控制的症状性心力衰竭 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层分离 相对禁忌症 冠状动脉左主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 电解质紊乱 严重的高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚性心肌病或其它流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室传导阻滞 运动试验终止绝对指征 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其它心肌缺血迹象 中重度心绞痛 逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期） 低灌注体征（紫绀或苍白） 操作障碍而难以监测ECG或收缩压 受试者要求终止运动 持续性室性心动过速 导联ST段升高≥1.0mm 相对指征（一） 运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，但不伴有其它心肌缺血迹象 ST段或QRS波改变，如ST段水平型或下垂型压低2mm或明显的电轴偏移 非持续性室性心动过速的心律失常，包括多源性室性早搏、短阵室速、室上性心动过速、传导阻滞或缓慢性心律失常 相对指征（二） 乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚 发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室性心动过速区别 胸痛增加 高血压反应（无明显的症状，但收缩压250mmHg和/或舒张压115mmHg） 运动试验结果的分析 包括运动能力、临床、血流动力学和ECG反应。 缺血性胸痛，特别导致运动试验终止的心绞痛是很有临床意义的。 异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应是重要的发现。 最重要的ECG发现是ST段压低和抬高。对运动试验阳性的最常用的分析手段是观察ECG的J点后60～80ms的ST段水平性/下垂性压低或抬高是否≥1mm。 上斜性ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。 运动试验的效价比 从相对价格比单位看，与运动平板试验相比，运动UCG至少是运动平板试验的2.1倍，运动单光子发射计算机断层心肌显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）是5.7倍，冠脉造影是21.7倍。然而，当运动试验不能提供准确的临床信息时，往往要借助于进一步的影象学检查。 运动试验对CAD的诊断 运动试验对CAD的诊断 I级：成年患者（包括完全性右束支传导阻滞、休息时ST段＜1mm者）根据年龄、性别和症状具有CAD中度可能概率者 IIa级：血管痉挛性心绞痛患者 IIb级：1）根据年龄、症状和性别，CAD高度可能概率患者；2）根据年龄、症状和性别，CAD低度可能概率患者；3）基础ECG的ST段压低小于1mm和服狄高辛患者；4）ECG提示LVH和基础ECG的ST段压低小于1mm患者 III级 伴有下列基础ECG异常的患者： 预激综合征 心室起搏心律 休息时ECG的ST段压低大于1mm 完全性LBBB 心肌梗死或冠脉造影已证实为CAD患者 预测概率 临床医师对CAD的预测是以病史（包括年龄、性别和胸痛的特征）、体检和最初的试验、和临床医师的经验为依据。典型的心绞痛使预测的概率明显地提高，而运动试验并不能显著改变预测概率。 然而，一个50岁的男性或60岁女性患者的非典型或可疑心绞痛的CAD概率约50%，在这些中度预测概率的患者中运动试验是非常有用的，因为这些试验结果对诊断结果有极大的参考价值。 典型的心绞痛 1）胸骨下疼痛或不适；2）由