改良Fontan手术的麻醉管理.ppt

* * 改良Fontan手术的麻醉管理 阜外心血管病医院麻醉科 晏馥霞 改良Fontan手术 临床术式 双向格林手术 全腔肺动脉吻合术的前期手术 全腔肺动脉吻合术 完成最后生理矫治 Fontan手术 Fontan手术适应症 三尖瓣闭锁 肺动脉瓣闭锁+右心发育不良 左心发育不良（Nowood手术二期） 功能单心室（单个房室瓣） 双向格林手术 术前访视 一般资料（年龄，发育） 心脏畸形特点（造影或超声检查） 评估对于手术的耐受程度 生化检查 判断术中血制品的准备 麻醉方式 非体外循环下全身麻醉（90%） 双向格林手术 麻醉准备 颈内静脉和股静脉置管 股静脉泵入正性肌力药 颈内静脉泵入扩血管药物 颈内静脉置管避免过深 输血输液 血色素高，手术出血少---5%白蛋白 重度紫绀，5%葡萄糖+碳酸氢钠(1mEq/kg/h) 年龄小，血色素正常---红血球 双向格林手术 术中管理 体外循环备用 试阻右侧肺动脉，观察血氧和循环 上腔静脉—右心房桥 CVP15-25cmH2O 压力过高，避免管内血栓 调整导管前端位置 The venoatrial shunt circuit. SVCsuperior vena cava, RPAright pulmonary artery. 双向格林手术 术中管理 中心静脉压高（CVP25mmHg） 脑灌注压=平均动脉压-颈内静脉压 提高体循环灌注压，保障脑灌注 经颈内静脉和股静脉连接减轻血液淤滞 BIS监测（脑电双频指数） 麻醉深度 脑血供情况 双向格林手术 术中管理 血管活性药 股静脉泵入多巴胺维持血压 上腔静脉泵入扩血管药 呼吸管理 轻度过度通气 必要时吸入NO 双向格林手术 术中管理 肝素与鱼精蛋白 肝素在阻断肺动脉时给入 150-200u/kg，ACT300-400秒 半量鱼精蛋白中和 适宜快通道 手术室拔管 术后4小时之内拔管 全腔肺动脉吻合术 术前访视 一般状态 胸部X光片 判断胸骨和其他组织胸片关系 麻醉准备 体外循环下全身麻醉（偶有非体外下） 体位：不用胸垫或稍低 备股动静脉插管 全腔肺动脉吻合术 出血问题 二次手术（90%） 常见出血原因 正中切口伤及大血管 游离时心房破裂 处理（出血量大，循环不能维持） 闭合或压迫切口 正性肌力药和快速输液维持循环 紧急股动静脉插管转机 全腔肺动脉吻合术 心律失常问题 电刀游离诱发心律失常 室颤或室上性心律失常 预防心律失常 降低心肌应激性 加大阿片类麻醉药剂量 处理 体外除颤电极片 电击除颤或转复 全腔肺动脉吻合术 停机过程 维持一定的跨肺压差 充足的容量负荷 停机早期需要较多容量 避免使用扩血管药物 血管活性药 正性肌力药，缩血管药 腔静脉压力（15-20mmHg） 全腔肺动脉吻合术 降低肺动脉压的处理 呼吸参数调整 轻度过度通气（PaCO2=30-35cmH2O） 碳酸氢钠输入 1mEq/kg/h(PH ≥ 7.50) 吸入NO 20-80ppm 谢谢！ *