增强法律意识规范书写病历.pdfVIP

·26· 《中国病案))2006年第7卷第4期 通为由而告医院。 二天观察，但病人因经济困难不想住院，医生口头交待 例3：姓名因读音相似也容易搞错。一外来工子女 若有头晕、呕吐时要马上带病人来医院。但在病历上仅 意外从树上坠落．造成开放性股骨颈骨折。家人带其去 写“病人要求出院”。没有一句叮嘱的话，病人回家后出 “会治骨伤”私家医治。但越医越坏无奈才送到正规医 现病情恶化，不停呕吐、昏迷，由于路途遥远，病人送到 院，此时已股骨头坏死，家人央求医生一定把病治好， 医院时已抢救无效。家属以病历为证说医院未作任何 医生说要治疗需要大笔费用做髋关节置换手术，当住 交待．导致病人死亡。而告医院。 院十多天、所交的费用已所剩无几时，有人告诉患者家 例8：一对本来很恩爱的夫妻，丈夫在一次为出院 长学校为学生买了保险。便办理出院手续，然后复印病 的儿子复印病历时差点瘫倒，夫妻都“B”型血，怎么儿 历去保险公司理赔，但复印病历的名字是“XX莲”，而 子是“AB”型，认定妻子与别人有染，大吵一场后去作 病人的真实姓名是“XX连”，保险公司因病历的名字与 亲子鉴定，结果证实儿子系他们夫妇所生，夫妻俩便到 保险单上的名字不相符而拒绝赔偿，家属一气之下把 医院讨个说法。医院免费重新给其儿子作检查，血型确 医院告到法庭。 是“B”型，医院向家属赔理道歉，是检验人员一时疏忽 例4：有一位刚与众多老人饮完早茶的妇女因前 弄错了，但家属不肯放过医院，还是把医院告上法庭。 一天受寒，而感到头痛、咳嗽、流鼻涕，全身无力，独自 例9：险些造成家庭破裂。一位女患者因胃肠炎住 去医院就诊，输液前做皮试，结果是阳性，护士是写 院，她爱人在复印的病历里看到患者曾流产二次，丈夫 (+)，但(+)中的竖很淡，(+)看似(一)，另一个护士就当都气昏了。结婚不到二个月怎么会流产二次，要求与老 皮试无问题，马上给该妇女输上液，又匆忙地照顾别的 婆离婚，女的不甘心，一定去医院搞清楚，确实是医生 病人去了。由于点滴速度快，没一会儿病人便出现脸色 写错了，把另外一个病人的既往史写到她的病历上，那 苍白、全身发抖、呼吸急促等休克症状，一些病人家属 医生也向她道歉，但病人不接受医生的道谦还是把医 看到医务人员不停的忙碌却未发现那妇女的变化，等 院告到法庭。 到医务人员发现时为时已晚，无法挽救那妇女的生命； 看到以上的一个个案例，我们不应该把它们当成 家属无法接受，早上还去饮茶，怎么一进医院人就没 小故事来读。应当作为血的教训来唤醒自己。不要让悲 了。 剧重演。写好病历的警钟要长鸣不懈．只有细心。没有 例5：一患者手术后12小时死亡，医务人员在整 粗心，只有认真，没有马虎，只有谨慎，没有疏忽，只有 个医疗过程中并无违规操作，但家属有异议，要求复印 踏实，没有浮澡；只有做到认真认真再认真，仔细仔细 病历．结果发现手术记录单中多处刮、描笔、涂改，其实 再仔细，谨慎谨慎再谨慎，层层把关，一环扣一环，把差 并非有意，而是那个医生的书写习惯，但家属认定手术 错消灭在萌芽状态上，确保病案资料的科学性、真实 过程有过失才有意涂改病历，向医院索赔。 性、完整性，有效降低医疗纠纷，提高其利用价值，保证 例6：好端端的病人突然病情恶化，一切治疗都按 医疗安全和医疗工作的正常运行。 常规进行，各种记录也清清楚楚，应该说是没有差错但 参考文献 官司却打输了，原因是实习生写病历的那部分没有带 1卢新平．强化病案书写的循证意识．中国病案，2005，6(4)：15—16 2严敏