Ⅳ级宫腔镜子宫粘膜下肌瘤手术技巧与探讨.pdfVIP

18．IV级官腔镜子宫粘膜下肌瘤手术技巧探讨 王素敏，许锋 南京医科大学附属南京妇幼保健院 子宫肌壁间肌瘤向子宫腔内生长，表面覆以粘膜层，形成粘膜下肌瘤；粘膜下肌瘤表面可见粗大的 血管，并可致宫腔形态改变。荷兰Haarlem国际官腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系和对子宫腔形 态的影响，将粘膜下肌瘤分为三种类型，已被国际广泛采用：0型：有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展 Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展50％，粘膜自子宫壁呈钝角向肌瘤移行(见图1—4)。 圈1．2 圈” 图H 随着微创手术器械与手术技术日新月异的发展，宫腔镜子宫肌瘤切除术(hysteroscopicmyomecto— resectionof my；transcervicalmyoma，TCRM)在临床广泛应用；这一术式可避免对子宫肌层及浆膜面的 创伤，切除肌瘤后不会引起子宫瘢痕及盆腔粘连发生，提高术后妊娠率和活产率，从而为未生育患者提 供了最佳的治疗术式。 0型和大多数I型子宫粘膜下肌瘤是宫腔镜子宫肌瘤切除术的最佳适应证，手术操作相对简单、并 发症少。直径，5cm的I型粘膜下肌瘤切除术，Ⅱ型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术和多发粘膜下肌 瘤切除术属于四级妇科内镜手术，手术难度大；术前应充分估计宫腔镜电切的必要性、手术风险；需根 据术者手术操作的熟练程度，慎重选择病例、慎重手术，减少手术并发症的发生。 操作流程 1．1I型粘膜下肌瘤及壁问内突肌瘤切除术 对于Ⅱ型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术，术前应充分估计，肌瘤直径一般不要超过5厘米，数 目不要超过2个；必要时术前药物预处理子宫肌瘤；有时一次电切术后需要药物治疗2至3个月后再次 手术方可完全切除肌瘤，因而术前与患者充分沟通；可采用逆向切割和顺向切割相结合的刀法，多次重 复切割、钳夹、旋拧、牵拉、娩出五步手法： (1)切割：使用环形电极分次片状切割瘤体(见图1—5)；自肌瘤基底部沿肌瘤的上下或左右两端 采用顺行或逆行切割的刀法，使肌瘤的切面形成相对的凹陷，适合卵圆钳钳叶夹持(见图1—6，图1— 7)。 (2)钳夹：在超声引导下将卵圆钳置入宫腔内钳夹肌瘤，向阴道方向牵拉。 (3)旋拧：按顺时针方向数周继而逆时针数周的方式转动卵圆钳的手柄，使肌瘤与其基底部分离。 (4)牵拉：在旋拧肌瘤数周后，用力向阴道方向牵拉。 (5)娩出：在向外牵拉的过程中，肌瘤逐渐白宫颈娩出。 一77— (6)术终全面检查宫腔，无残存肌瘤，并用球形电极彻底止血(见图1—8)。 图l_s 圈¨ 圈1-8 2．直径≥5cm的I型粘膜下肌瘤切除术 直径≥5cm的I型粘膜下肌瘤切除术前需要子宫肌瘤预处理，术中常需超声或腹腔镜监护，手术操 作要点如下： (1)明确肌瘤蒂部的位置，以及肌瘤与子宫肌壁的解剖关系(见图1—9)。 (2)电凝肌瘤表面的粗大血管及肌瘤蒂部的血管，减少术中出血(见图1—10)。 (3)用环形电极沿肌瘤蒂部的被膜逐步切开肌瘤与肌层的分界，并利用宫腔镜镜体钝性剥离，联 合静脉滴注缩宫素，促使肌瘤脱离子宫肌壁，凸向宫腔，形成有蒂的粘膜下肌瘤。 (4)继而环形电极推切肌瘤蒂部使蒂部变细；并沿肌瘤的上下或左右两端采用顺行或逆行切割的 刀法分次切割瘤体，使肌瘤核体积变小(见图1—11)。 (5)可按照上述Ⅱ型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除方法，多次重复切割、钳夹、旋拧、牵拉、 娩出五步手法完全切除肌瘤。 (6)术终全面检查宫腔，无残存肌瘤，并用球形电极彻底止血。 图1-9 图1-10 3．多发粘膜下肌瘤切除术 (1)对于多发性子宫肌瘤，术前需要子宫肌瘤预处理。TCRM要选择以粘膜下肌瘤为主的患者 (见图1—12，图1—13)。 (2)必要时采用宫腔镜联合腹腔镜手术，利用两者的各自优势，将所有的肌瘤切除，从而保留子 宫；由于不必切开子宫，避免子宫过深的瘢痕而影响妊娠及妊娠后引起子