全省持证残疾人状况与需求实名制登记表.doc

全省持证残疾人状况与需求实名制登记表 一、个人基本情况 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 姓 名 性别 □男 □女 出生年月 □□□□年□□月 民 族 □汉族 □少数民族 户籍类别 □农业 □非农 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中（含中专、职高） □大专 □本科 □硕士研究生及以上 残疾证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 残疾类别 □A视力残疾 □B听力残疾 □C言语残疾 □D肢体残疾 □E智力残疾 □F精神残疾 □G多重残疾（□A □B □C □D □E □F ） 残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 联系电话 固话□□□□□□□□ 手机□□□□□□□□□□□ 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍地址 现有住址 监护人 □父母 □兄妹 □子女 □夫妻 □祖父母 □其他 姓名 联系 电话 固话□□□□□□□□ 手机□□□□□□□□□□□ 户主信息 姓 名 关 系 工作单位 身份证号码 常住人口 □父母 □配偶 □子女 □其他 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ ______人 *失访原因： 1.户籍迁移（迁至 ）2.已死亡（时间： 年 月）3.其他 二、教育 残疾人受 教育状况 正在接受教育 普通教育 □幼儿园 □小学 □初中 □高中（中职） □高等教育 特殊教育 □学前康复机构 □普通学校特教班 □特教学校 □高等特教院校 未接受教育 主要原因 □学校不接收 □自身学习能力不足 □自身生活能力不足 □家庭贫困，负担不起 □路途遥远，上学困难 □家长不愿孩子继续上学 □其他（请注明）： 助学需求 □学费 □书报费 □住宿费 □交通费 □陪读费 □其他（请注明）_________ 三、就业培训 就业年龄段残 疾人就业状况 已就业 □集中就业 □按比例就业 □个体就业（其中：□网络就业） □农村种养业 □公益性岗位就业 □社区工作者 □专职委员 □其他形式就业（请注明）： 未就业 □无劳动能力 □无就业意愿 □无固定收入 □其他（请注明）： 就业需求 □集中就业 □按比例就业 □个体就业 □公益性岗位就业 □农村种养业 □社区工作者□专职委员 □其他形式就业（请注明）： 创业状况 年经营规模10万以上： □10—50万 □50—100万 □100—500万 □500—1000万 □1000—5000万 □5000万以上 四、培训情况 培训需求 □种养业培训 □商业、服务业培训 □工业操作培训 □专业技术职称培训 □盲人按摩培训 □信息技术培训 □手语培训 □法律知识培训 □其他（请注明）： 根据需求 接受培训 情 况 培训项目 培训时间 □1周以内 □1周以上1月以内 □1月以上3月以内 □3个月以上 培训方式 □残联培训 □社会培训 □其他 技能等级 □初级 □中级 □高级 □其他 培训 效果 当年实现就业 □按比例就业 □集中就业 □个体就业 □农村种养业 □公益性岗位就业 □社区工作者 □专职委员 □其他形式就业（请注明）： □当年底仍未就业 五、社会保障情况 残疾人 主要生 活来源 本人无固定收入 本人有固定收入：年收入________元 临时性救助： □慰问金 □物价补贴 □其他 □家庭其他成员供养 □工薪收入□经营收入□离退休金 □保险收入□财产性收入□低保 □其他（请注明） 家庭收 入情况 □工薪年收入________元 财产性年收入________元 【城镇】经营年净收入________元 转移性年收入________元 【农村】经营年净收入________元 家庭人均收入 ________元 住房保障情况 □自建房 □租赁房 □房改房 □商品房 □借用房 □其他 □人均住房面积16㎡以下（城镇） □危房户 □无房户  生活救助情况 □单独施保 □全额施保 □单独补差施保 □补差低保 □补助金 □其他生活补助 □未纳入 养老