公教人员保险一次死亡给付请领书.doc

公教人員保險一次死亡給付請領書 （填表前請詳閱背面說明） 填表日期 年 月 日 103.6.1起適用 被保險人姓名 身 分 證 統一編號 被保險人 死亡日期 年 月 日 因公死亡 次 檢附證件 □1.死亡證明文件 □2.被保險人死亡登記戶籍謄本 □3.法定受益人現戶戶籍謄本 □4.因公死亡相關證明文件 □5.其他 事故當月 保險俸額 請領月數 個月 請領金額 (金額如無法核算，以 貴部核定金額為準) 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 被保險人之受益人共 人，資料填寫如下： (如不敷填寫，請依下列格式自行影印另紙填寫) ※被保險人如未婚，請注意其是否有子女；其若有子女、養子女或未出生之胎兒亦應列為法定受益人。 受益人或受託人姓名 出生日期 請領方式： 1.入戶(限匯入受益人或受託人於國內金融機構或郵局之帳戶，並附存摺封面影印本) 2.支票(請附現金給付收據，收據需受益人或受託人簽章並加蓋機關印信或公保專用章) 受益人或 受託人 簽名或蓋章 身分證統一編號 稱謂 1 年 月 日 □支票 □入戶 郵局代號：700 (靠右填寫，左邊補零) 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 金融機構(靠左填寫，不需補零) 銀行 分行 總行代號：□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 1. 2. 年 月 日 □支票 □入戶 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 銀行 分行 總行代號：□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 2. 3. 年 月 日 □支票 □入戶 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 銀行 分行 總行代號：□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 3. 4.. 年 月 日 □支票 □入戶 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 銀行 分行 總行代號：□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 4. 委託事項： 茲委託 先生女士代表本人請領被保險人 之死亡給付事宜，並同意 □逕存入受託人之金融機構或郵局之帳戶中。 □開立以受託人為抬頭之支票。 □逕存入委託人之金融機構或郵局之帳戶中。 □開立以委託人為抬頭之支票 　　　　　　　 此致 臺灣銀行股份有限公司 公教保險部 立委託書人簽章： 受託人簽章： 法定代理人簽章：(如無則免填) 本請領書收件日期為 年 月 日，請領書所填各項資料及檢附證件，經查屬實且符合規定。 此致 臺灣銀行股份有限公司公教保險部 要保 機關 代號 名稱 經辦人 人事 主管 主管 聯絡電話 ( ) ﹣ 以下由臺灣銀行股份有限公司公教保險部填寫 經辦： 審核： 核定： 請領一次死亡給付說明 一、請領一次死亡給付者，應填送本請領書、領取給付收據(收據須受益人或受託人簽章並加蓋機關印信或公保專用章，選擇入戶者免送收據)及應檢附之證明文件憑辦。 二、須檢附之證件，請勾選正面檢附證件欄。如係影印本者，須字跡清晰且各頁齊全，戶籍謄本影印本加蓋人事人員職名章或受益人簽章，其他證件之影印本加蓋要保機關(構)學校印信、公保專用章或人事主管職名章，證明與原本無異。 三、採入戶者，應檢附存摺封面影印本，並注意下列事項： (一)戶名必須為受益人(或受託人)本人，金融機構名稱(代號)、戶名及帳號應清晰、完整。 (二)所提供之帳戶不得為「靜止戶」、「結清戶」、「非綜合存摺之公教優惠存款帳戶」，以免無法辦理入戶事宜。 四、一次死亡給付之計算： (一)事故當月保險俸額：在私立學校被保險人適用公保年金給付規定期間，以被保險人保險俸（薪）為計算給付標準。因公死亡者，給個月病故或意外死亡者，給個月。但繳付保險費年以上者，給個月。如曾領取公務人員保險或私立學校教職員保險之養老給付，應扣除已領。得指定受益人。。，如有未具名之，由具領之負責分之 機