医疗器械生产许可证注销申请表.doc

医疗器械生产许可注销申请表 许可证编号 组织机构代码 发证日期 有效期限 企业名称 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 生产范围 生产产品列表 序号 产品名称 注册号 是否受托生产 注销说明 注销原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 ___________ 申请企业类别 Ⅱ□ Ⅲ□ 生 产 企 业 申 报 资 料 受理资料情况（由受理人填写） 符合 不符合 1 下列申报材料是否完整、清晰 （1） 《医疗器械生产许可证注销申请表》 （2） 医疗器械生产（企业）许可证/第一类医疗器械生产备案凭证原件 （3） 企业无立案查处事项的承诺书 （4） 库存产品明细表、库存产品处理措施或无库存产品的保证说明 （5） 对注销前销售的产品承担质量责任及承担债务的自我保证声明 （6） 申请材料真实性的自我保证声明 （7） 经办人员委托书及身份证复印件 2 网上备案信息和纸质备案材料是否一致 3 备案材料是否附有目录，排列有序，装订整齐，逐页编码，页号用阿拉伯数字编写在页面底部，纸张无破损、规格统一（一般用A4纸） 4 复印件是否注明“与原件核对无误”，并加盖公章 5 卷内文字是否使用蓝黑、碳素墨水钢笔或者签字笔 申请人（签名）：__________________ 日期: 年 月 日 委托代理人（签名）：______________ 日期: 年 月 日 受理人（签名）： _________________ 日期: 年 月 日 第1页 共1页 医疗器械安全监管处“三年医改”（十二五信息化建设）项目需求意见