台北市立大学图书馆.doc

臺大學圖書館 休學期間使用校外連線申請表 University of Taipei LibraryRemote Access Application Form for Leave of Absence Students 申請日期Application Date ______年Y /______月M /_____日D 姓 名 Name 連線帳號 Access ID / password 申請者免填 單位/系所 Department 學 號 Student ID 聯絡電話 Tel./ Cell phone 身份證號 National ID No 電子信箱 E-Mail 聯絡地址 Address 身份別 Position Title □ 大學部 Bachelor □ 碩士Master □ 博士Ph. D 休學期間 Period of leave of absence 西元______年Y/_____月M /____日D 至 西元______年Y/_____月M /____日D 此帳號僅供校外連線使用，無法借閱圖書或做其他用途。 This account used for remote access only. 指導教授 或 系所主任 簽章 承辦人 Staff 館 表格填寫完畢請繳交至圖書館閱覽組(2樓)，帳號開通後將另行通知。 若有相關問題請洽(022131