关于腭咽成形术手术技巧的探讨.pdfVIP

基本术式[2]： 麻醉和扁桃体切除：手术在经鼻腔插管全麻下进行。首先常规切除扁桃体及咽部两侧松弛的 粘膜部分，以扩大口咽腔有效横截面积。在术中即使扁桃体较小亦应切除，因为在缝合扁桃体窝 时可以拉紧咽侧粘膜以扩大咽腔。 软腭粘膜切口分别于：悬雍垂蕊侧倒“U”型切开软腭粘膜。软腭切线最高点根据OSAHS轻中 重度取不同位置：中度的最高点位于上颌第二磨牙平行向内与软硬腭中线的连线；轻、重度则分 别位于上颌第二磨牙向下或向上30。向内与软硬腭中线的连线。 解剖腭帆间隙切开软腭粘膜后钝性分离，切除粘膜下多余脂肪组织，注意保留腭帆张肌与腭 帆提肌。沿悬雍垂两侧切开软腭咽面粘膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分粘膜 成形完整保留悬雍垂粘膜及肌肉，两侧扁桃体窝和软腭粘膜分别对位缝合，注意清除死腔且 尽量将软腭咽面粘膜及后弓粘膜前拉缝合，以提高咽部组织张力，扩大咽腔。 体会： 目前在悬雍垂腭咽成型术的麻醉方式上，有两种不同的意见，一种认为全麻的方式比较好， 因为这样病人在手术台上的顺应性较好，而且经插管后患者呼吸由呼吸机控制，可以防止OSAHS 患者术中出现缺氧、窒息等危急症；而一部分人认为局部麻醉可避免全麻的风险，同时在手术中 操作时可以更好的观察组织的正常形态和比邻关系，而尽可能的维持咽腔的正常结构。笔者观察 认为，UPPP手术在患者配合情况较好的情况下，可以尽量使用局部麻醉，这样患者术后恢复快， 术后疼痛程度轻，同时可减轻患者经济负担。但具体的临床观察还待进一步研究。 改良UPPP切除扁桃体，通过缝合扁桃体窝可以拉紧咽侧粘膜以扩大咽腔，这种术式得到了大 家公认，并在临床得到广泛应用。王岩等[3]通过分析主要存在腭咽平面狭窄而行UPPP手术的60 式适应症时，可以将扁桃体大小作为一项指征进行考虑。 根据术式不同，软腭粘膜切口有不同的选择，但根据Kimmelan等【4]的研究比较两组患者的软 m，另一组为1．5．2．0c 腭切除范围，一组切口自悬雍垂根部向上1．0．1．5c m，发现后组的远期疗效好 于前组。由此可以说对于不同程度的oSAHS患者可以选择不同的切除范围。笔者使用x线颅咽腔 测量协助诊断OSAHS，同时利用颅咽腔测量评估患者面骨发育情况、睡眠阻塞平面并了解软腭长 度，其中s为垂体窝的中点，N为鼻额缝最前点，A为前鼻棘与中切牙的最凹点，B为下颌骨前缘 最凹点，以此四点分别测量SNA、SNB、ANB角，气道测量分别于软腭后方最窄处测量横径U， 于舌根后方测量PAS，测量舌骨最上缘到下颌骨的垂直距离MP—H来了解舌骨位置，分别测量软腭 切口高度及切除的厚度，使术后软腭长度范围在正常值范围内，这样可以更加准确的判断手术的 切除范围，防止因切除过多而发生鼻咽返流及开放性鼻音等并发症。目前笔者在临床观察，通过 此方法确定切除范围者，(图2、图3)尚无一例出现鼻咽返流及开放性鼻音等并发症。 318 手术前 1我国正常人颅咽腔测量 ●‘¨¨一’”’ 手术后 图2手术前颅咽腔测量 319 图3手术后颅咽腔测量 切开软腭粘膜后，一定要注意保护腭帆张肌与腭帆提肌，避免出现严重并发症。同时为了便 于缝合．以减少术后瘢痕的形成．同时能扩腭咽腔的有效通气横截面积，可以将软腭近硬腭处黏 膜层较游离缘多保留0．3．0．5cm，成一斜坡状。 潘黎明等【5】提出在行uPPP缝合时保留扁桃体窝，可以增加口咽10cm3的容积，进一步改善口 咽通气气流，这一提法需要进一步临床研究。要注意完全保护悬雍垂粘膜及肌肉，这样可尽可能 维持咽腔正常生理功能，防止发生腭咽闭合不全、开放性鼻音等并发症。在进行缝合时，咽面粘 膜前拉的同时将悬雍垂根部一起缝上，这样可以在保留悬雍垂粘膜及肌肉的同时将悬雍垂上提， 进一步扩大咽腔。如果患者悬雍垂过长，可切除部分。 uPPP手术后瘢痕粘连挛缩致腭咽腔再狭窄是最严重并发症之一，其发生主要是因为缝合处张 力过大，导致前后弓撕裂，UPPP进行前后弓缝合时使用普通针缝合术者操作难度大，