学生体质健康状况调查表.doc

学生体质健康状况调查表 家长： 您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。为了更好地保障您的孩子在校园了学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。 信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。 开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。有需要可与学校医务室直接联系。 请家长阅读并填写相关内容，签名后在 7 月 5 日由您的孩子交到班主任处。 医务室电话号码 学生体质健康状况调查表 姓 名 性 别 出生日期 年 月 班 级 高 （ ）班 健康状况 良 好 一 般 差 ◎ 有无过敏史：有，填写何种药物、食品或其它物品；无，填写“无”。 ◎ 有无严重疾病患病史（如神经科疾病、心脏疾病、高血压、肝脏疾病、哮喘病、泌尿科疾病、血液科疾病、运动骨骼系统疾病、外伤史等其它疾病），以及疾病的治疗情况和目前恢复情况：有，具体填写；无，填写“无”。 ◎ 如有以上某种疾病请提供市级以上医疗机构医学诊断证明（就诊病历及证明书或复印件）： 是否参加学校体育课程的活动与考试 是 否 学生签名 家长签名 年