对上颈椎损伤的诊断和治疗原则探讨.pdfVIP

LlJ旧中pUI；J-，．1l台’7会脊柱阪学S,Ik委员会第／’、届学术年全论文集 对上颈椎损伤的诊断和治疗原则的探讨 中日友好医院脊柱外科谭明生 随着文献对上颈椎外科治疗报道的增多，寰枢椎损伤的手术治疗适应证选择 不当或需要再次手术翻修病例也有上升的趋势，应该引起临床高度重视。在此， 针对上述问题，谈谈笔者的管见，与同道商榷。 1 合理选择手术适应证 1．1寰枢椎损伤的诊断和治疗问题寰枢关节是头颈部旋转活动非常主要的关节， 不可轻意融合已被多数学者认同。临床实践表明，多数寰枢椎损伤如：没有明显 以通过规范的非手术疗法获得治愈，且能保留颈椎的活动功能。但在某些学术会 议或期刊还是常可以见到对没有明显脱位和神经功能障碍的新鲜寰枢椎骨折实 施C1—2或更长节段的枕颈融合的报道，给患者造成不必要的严重颈部活动障碍。 1．2选择手术适应证的原则脊柱是具有生物力学稳定性，同时又具有活动功能的 结构，任何骨科治疗方法都必须遵循重建稳定性和尽量保留活动功能的原则。针 对上颈椎创伤，我们在选择其治疗方法和手术适应证时，应从以下三个方面考虑。 1．2．．1脱位损伤的自身修复寰枢椎新鲜创伤造成的运动单元暂时失稳或寰枢椎 半脱位等。经过颅骨牵引C1／2的脱位获得复位的患者，采用持续牵引或头颈胸 支具固定等非手术治疗2～3个月，机体自身修复可恢复其稳定性及其活动功能。 1．2．2临床表现上颈椎创伤有颈脊髓神经功能障碍者，或虽无脊髓神经功能障碍， 但有持续的严重的颈部疼痛和交感神经症状(0n头晕、视物不清、睁眼无力、胸 前憋闷而心电图正常等)者可考虑选择手术复位、减压、固定和融合治疗。 1．2．3影像学检查用侧位x光片测量寰齿前间隙(atlas—dens interval，ADI)、寰枢椎 availableofthe 管储备间隙(space spinal index，II)是临床判断寰枢椎脱位程度的常用量化指标，是决定手术适应证的重要 依据。另外，还要根据CT扫描观察寰枢椎结构变化及脊髓受压程度或MRI显 示的脊髓受压形态、位置、程度、范围及脊髓有无信号异常等来决定手术治疗。 2 重视外科治疗原则 2．1 手术方案在明确上颈椎创伤患者有手术指征后，建议参考寰枢椎脱位的TOI ～R～ L}_『幽甲¨峨射口1f甚骨1==}!{*下弓_E受蚰苦弟，堋l‘·’小‘卜釜忙正％ reduction 外科分型选择治疗方案。(1)牵引复位型(tractiontype，T型)：凡用牵引 能达到满意复位者均属于T型。其中病程小于3周的新鲜创伤或咽部炎症等病因 方案为持续牵引4周后，改用颈围8—10周。I型横韧带断裂、病程大于3周的陈旧 性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形、退变等原因所引起的脱位，经牵引复 位后仍有再脱位倾向，不能用外固定维持复位者为T2型，经牵引复位后行后路 手术固定融合，肿瘤和结核患者根据结核和肿瘤的治疗原则行结核病灶清除或肿 瘤切除后再行后路固定融合，术后用颈围固定8—10周。(2)手术复位型(operation reduction type，O型)：对于陈旧性上颈椎损伤，寰枢椎脱位患者，CT显示C1—2 关节突关节无破坏或无骨性融合．但经严格牵引l一2周不能获得满意复位者(ADI 5ram或SAC≤13mm)，采用经口腔前路松解，一期后路C1—2椎弓根钉系统提拉 复位固定融合。术后颈围严格制动颈部10—12周。(3)不可复位型(irreducibletype， I型)：对于陈旧性上颈椎关节内骨折，寰枢椎脱位畸形愈合，经严格牵引l一2周不 能获得满意复位．CT)显示C1—2关节突关节己骨性融合，预期经前路松解后行 后路手术亦难以获得满意复位者。实施后路枕肌下减压，原位枢椎椎弓根钉枕骨 钢板螺钉系统固定融合，术后颈围固定10一12周 2．2融合节段寰枕关节是头颈部伸屈旋转活动的主要关节，不可轻意融合。对 于严重创伤，寰枕关节已经破坏，失去正常关节功能的疾病，可采用枕颈融合手 术，重建其稳定性是恰当的。但对寰枕关节解剖和生理功能完好的Jefferson骨 折、枢椎齿状