母婴保健技术服务职业许可申请表【荐】.docVIP

母婴保健技术服务职业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申请 技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： 《医疗机构执业许可证》及副本； 有关医师和实验技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》、职称证明及医师执业证书复印件 （3）开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图 （4）母婴保健技术服务仪器设备清单及数量 （5） 申请单位： （章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 机构性质 私立医院 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗保健机构情况 机构名称 机构评审批准登记： 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（ ） 主管单位名称： 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址： 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别 主要负责人 姓名 ： 性别 ： 出生年月 专业： 出生年月 ： 专业： 职务 ： 职称： 职务： 职称： 最高学历 最高学历： 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他生 床位数： 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □ 01. 妇女保健科 □06. 内科 01.01 青春期保健 01.03 围产期保健 □07. 外科 01.04 更年期保健 01.05 妇女心理行为 □08. 眼科 01.06 妇女营养 01.07 女职工职业保健 □09 耳鼻喉科 02. 儿童保健科 □10. 口腔科 02.01 集体儿童保健 02.02 儿童生长发育 □11. 皮肤科 02.03 儿童营养 02.04 儿童心理行为 □12. 精神科 02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 02.06 儿童康复 □14. 麻醉科（手术室） 02.07 其他 □15. 医学检验科 □15.01 常规检验 03. 婚检专科 □15.02 生化检验 03.01 男性婚检 □15.03 内分泌检验 03.02 女性婚检