静脉血栓形成及引发肺栓塞的机制与探讨.pdfVIP

生旦洼匡堂堡迨皇塞送剑堑盛墨整垫二=全国筮也遮洼匡堂苤塞速金迨塞塞 静脉血栓形成及季I发肺栓塞的机制探讨 孙启铭1，张国忠1，韩业兴2，g-rt-平3，李瑞利1，冯国伟1 (1．河北医科大学法医学系，河北石家庄050017； 2．河北省人民检察院技术处，河北石家庄050051； 3．北京市人民最高检察院，北京100726) 【摘要l深静脉血栓是血液非正常的在深静脉内凝结，血栓脱落可引起肺动脉血栓栓塞，在法医学实 践中较常遇到。限制性体位后发生下肢静脉血栓形成并发肺动脉栓塞案例时有发生，在死因分析中，如何 评价限制性体位与死亡之间的因果关系尚缺乏实验依据，是法医病理学亟待解决的问题。本文针对血栓形 成和限制性体位引发肺栓塞的机制进行综述，以便为相关应用提供参考。 ． 【关键词】法医病理学；深静脉血栓；肺动脉血栓栓塞；限制性体位 venous 深静脉血栓(deep 结，下肢静脉的血栓脱落后随血液流动，阻塞肺动脉或其分支引起肺动脉血栓栓塞。静脉血栓形成的 机制包括血液流变学、血液的高凝状态及血管内皮细胞的损伤，形成因素包括外源性和内源性。限制 性体位，或称被动体位，即限制机体自由伸展和活动的一种固定方式。限制性体位后发生肺动脉栓塞 的案例在法医实践中时有发生，但其确切机制尚不十分明了。本文将对血栓形成机制进行总结并初步 探讨限制性体位引发肺动脉栓塞的可能机制。 1静脉血栓的形成机制 1．1血液流变学 下降的血流速度和血液的淤滞会导致局部强凝血酶类的聚集，超过局部的抗凝系统的抗凝血能力 从而导致血栓的形成。血流速的减低和血液淤滞可以解释手术、住院、麻痹、长时间旅行、肿瘤、肥 胖、年龄和妊娠时静脉血栓的发生会增加[1引。在妊娠期间血栓在左侧髂总动脉的发生率高于对侧， 这可能是由于胎儿造成的获得性的压力增高造成的。相同地，患髂静脉压迫综合征的患者左侧髂总静 脉的高压力会增加深静脉血栓的风险¨J。 近期，研究人员制造了一种静脉血栓的小鼠模型，小鼠下腔静脉狭窄80％～90％，制作过程不 剥离内皮细胞，然而，内皮细胞依然被激活，它的血管棒状小体释放出vWF和P选择素，这会网罗 白细胞和血小板∞引。P选择素糖蛋白配基一1可以和内皮细胞上的P选择素结合，而血小板表面的 GPlbet可以和vWF结合。 人类中最容易形成血栓的起始位置是静脉瓣，由于血栓在静脉内不断延长，最终堵塞血管。腓肠 肌作为泵将血液通过静脉系统从下肢运回心脏。另外，大静脉的静脉瓣会阻止血液的逆流。静脉窦容 易形成血栓，是由于血液不规则流动和潜在的低氧，尤其是在肢体固定时或者是长途旅行中，实验性 的停滞已经被证实会导致静脉窦处血氧分压的明显下降。不同人的静脉瓣的数量也是不同的，那些静 脉瓣多的人更容易发生深静脉血栓。尸检或静脉造影发现，非外伤相关性静脉血栓的起始位置是腓肠 肌的静脉瓣或静脉窦¨J。 I．2血液高凝状态 血栓形成倾向是血液易形成凝结的一种病理状态。血栓形成可以由促凝蛋白的增加、抗凝物质的 减少和或纤溶蛋白溶解能力的降低引起。妊娠会使孕妇处于一种一过性高凝状态，这可能会使孕妇避 26 法医病理学 并会持续到生产后8周。肥胖患者FVIII、FIX和PAl一1的水平会提高，这会增加静脉血栓的风险…， 外周血单核细胞组织因子在肿瘤切除及全膝关节置换术术后1d内均会增加。继发于炎症反应的FVIII 和纤溶酶活性也会在手术后2—3d内增加。凝血物质的改变会优先于血栓形成的高峰，这个高峰通常 出现在手术后的第7d。 1．3血管内皮细胞的损伤 血管壁紧密排列的内皮细胞在防止血栓形成中起到了至关重要的作用。内皮细胞表面不利于细胞 和蛋白的结合，而这种结合在血栓形成中是必需的。一个完整健全的内皮细胞会表达多种抗凝血物 质，如，IF路径抑制因子、凝血调节蛋白、内皮蛋白c结合受体以及肝素类似蛋白聚糖一J。另外，内 制因子NO和前列环素。然而，活化的内皮细胞会下调抗凝血蛋白和上调促凝血蛋白组织因子(tissue 胞的血管棒状小体内的vWF的释放。最近在动物模型中的研究表明，vWF、血小板、中性粒细胞的 细胞外染色质及红细胞在静脉血栓中都有一定