食道吞钡造影及造影后CT平扫在诊断梨状窝瘘中的价值探讨.pdfVIP

状腺脓肿，并行脓肿切开引流术2次．4个月前在本院诊断做甲状腺脓肿，予以切开引流．本次 入院，经食道钡餐透视见左梨状窝处长lcm,直径lmm的钡剂外漏，诊断梨状窝瘘．CT扫描见 瘘管起始部位于甲状软骨左后侧角下极，对应于左侧甲状腺上级．左甲状腺上级周围炎性改变． 同位素扫描左叶甲状腺上极放射缺失．手术纤维胃镜下见左梨状窝小瘘口存在，1．3lnln直径的 导引钢丝没能插入窦道。术后恢复顺利。随访1年半无复发。 例2，女，10岁。左颈前部反复肿痛5年．曾在当地医院行左甲状腺脓肿切开引流．术后仍 反复肿痛，并又行3次脓肿切开引流。3月前曾行脓肿切开引流．本次入院局部无红肿，甲状腺 水平和下极见切口瘢痕和切开引流瘢痕．触及索条状物向上走行至甲状腺上极水平．钡餐透视未 见明显钡液外漏，造影后立即CT扫描．扫描后图像作多层面重组处理，见左梨状窝下极，，甲状 软骨左后侧角下钡剂漏出，气管旁相当于4点处有瘘管向下走行，于左叶甲状腺上中部消失．手 术未见甲状腺组织。气管镜下可见梨状窝瘘口。导引钢丝无法插入．甲状软骨下极处缝扎瘘管样 组织．保护喉上神经。术后恢复顺利．随访半年无复发． 例3，女孩，9岁，颈前肿块曾按甲状舌骨囊肿手术切除，半年后复发。之后按左第二鳃裂 囊肿手术，术后4年无复发。近1年再度反复颈前红肿，流脓水．．可见颈前和左颌下切口瘢痕． 相当左甲状腺处皮肤2cin椭圆形引流后瘢痕，轻度充血水肿。临床考虑第三鳃囊来源梨状窝瘘， 扫描后图像作多层面重组处理甲状软骨上未见钡剂漏出，左梨状窝下极，甲状软骨左后侧角下见 漏出钡迹滞留影。由于局部条件不好暂未手术． 三、讨论 梨状窝是咽部的腔隙，甲状软骨构成其前壁和侧壁，下咽是其后壁．梨状窝瘘又称第三或第 四鳃囊瘘管。梨状窝瘘实质上是开口于梨状窝的窦道，几乎没有与皮肤相通形成瘘管，即使相通 也多是由于脓肿开放所引起。起源于第三或第四鳃囊的比例无大宗报告，但绝大多数是第四鳃囊 一 ， 来源l工．梨状窝瘘发生在左侧者占93％以上3．这与我们的所见相同． 第三鳃囊来源梨状窝瘘还存在争议。没有证实瘘管周围伴有第三鳃囊来源相关的胸腺组织 4．临床罕见明确描述第三鳃囊开口部位的报告．从胚胎和解剖学上讲第三鳃囊瘘管起始于梨状 窝上部(头侧)，相当于甲状软骨和舌骨之间，喉上神经内支旁出甲状软骨和舌骨问筋膜，上行 绕过颈内动脉在其后方下行3，5．多由于反复的感染、脓肿形成等原因，很难见到明确的瘘管 走行，临床表现为胸锁乳突肌前颈侧囊性肿块、脓肿，可有呼吸困难、声音嘶哑等压迫症状，多 与甲状腺无关5。 绝大部分梨状窝瘘发生在左颈部．与第四鳃囊来源的有关主动脉弓和喉犯神经的胚胎发生过 程相近，更支持梨状窝瘘来源于第四鳃囊3．从胚胎和解剖学上讲第四鳃囊瘘管起始于梨状窝最 下部，相当于甲状软骨后外侧下极，喉上神经外支前，喉返神经的上方，下行绕主动脉弓，于颈 总动脉内侧上行，在绕舌下神经后下行3，5．临床表现多为甲状腺炎、甲状腺脓肿、左颈前炎性 肿块等．我们3例患者2例以甲状腺脓肿为表现，l例以颈前炎性肿块和切开或瘘管形成为表现。 解剖上符合瘘管内口在梨状窝下极。。 ’ 由于梨状窝瘘瘘管很细，造影时须耐心变换体位，透视下平卧位左、右前、后位和头低足高 位反复少量多次进行吞钡，钡剂须稀释为约30％～40％．吞钡食道造影不易直接观察到瘘管． 本院三倒中只有一例透视下见到瘘管，另二例其中一例经CT多层面重组隐约见到瘘管，但三例 均可见漏出的钡剂滞留影，可判断瘘管的存在‘因此，食道吞钡造影加造影后CT平扫可提高对 梨状窝瘘诊断的敏感性、提高诊断率．CT检查宜平扫，因为增强扫描会影响瘘管的确认．有报 道吞钡时可用吹气球等方法使瘘管开放． ． 在炎症急性期，梨状窝瘘管内口由于水肿等原因，对比剂很难进入瘘管，最好在炎症消退后 6～8周再行食道造影CT检查． 215 食道吞钡造影及造影后CT平扫在诊断梨状窝瘘中的价值探讨 作者： 韩燕乔， 龚振华 作者单位：