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糖尿病足检查报告单 住院号： 床 号： 病 区： 姓 名： 性 别： 年 龄： 诊 断： 病 程： 联 系： 申请医生： 报告时间： ID 号： 糖尿病足风险因素： 截肢史 有 否 足溃疡史 有 否 周围神经病变 有 否 周围血管病变 有 否 足部畸形 有 否 视力障碍 有 否 糖尿病肾病 有 否 血糖控制差 有 否 吸烟史 有 否 糖尿病足局部检测： 1、皮肤： 色泽： 左 右 下肢 正常 苍白 暗紫 正常 苍白 暗紫 足 正常 苍白 暗紫 正常 苍白 暗紫 厚度： 左 右 下肢 有 否 足 有 否 干燥： 左 右 下肢 有 否 足 有 否 皲裂： 左 右 下肢 有 否 足 有 否 感染： 有 否 左 右 下肢 足 细菌培养结果 溃疡： 有 否 诱因： 物理的 化学的 其它 数量： 单发 两处 多发 部位： 浅（皮肤表面） 较深（影响肌肉） 深（影响到骨） 性质： 神经性 缺血性 混合性 胼胝： 有 否 左 右 前足掌 后跟 外侧 内侧 趾尖 前足掌 后跟 外侧 内侧 趾尖 水疱： 左（大小、数目） 右（大小、数目） 下肢 足 2、骨骼肌 畸形： 有 否 Char