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主动脉夹层动脉瘤致心包积液、截瘫一例 洪永敦 董伟彪（广州中医药大学第一附属医院） [关键词] 主动脉夹层；心包积液；截瘫；并发症 1、 病例 男，47 岁，因“胸痛伴双下肢乏力、活动障碍 2 小时”于 2011 年 3 月 1 日 23:50 入院。患者于 2 小时前突发剧烈胸部疼痛，呈撕裂感，伴呼吸 困难，双下肢乏力、活动障碍，大汗淋漓，呼 120 出车接至我院急诊就诊， 接诊时测患者血压 220/110mmHg，完善相关检查，给予吸氧、镇痛，控制血 压等处理后，胸痛较前稍有减轻后收住入院。入院症见：患者神志清，胸痛， 腹部胀满，右下腹部疼痛，四肢冰凉，双下肢乏力、活动障碍，腰酸，腰痛， 自髂前上棘以下双下肢感觉严重障碍。高血压病史多年，血压最高可达到 210/100mmHg，未规律服用降压药。查体：痛苦面容，T37℃，右手 BP135/99mmHg，左手106/81mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音， 心率 95 次/分，心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，莫菲氏征可疑 阳性，右下腹及左腹部压痛、反跳痛，髂前上棘以下，深浅感觉消失，下肢 肌力0级，双侧肌张力对称，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动未能触及。 胸部 CT 平扫示：胸主动脉 CT 平扫未见明显异常，心包中量积液，考虑血性 积液可能。生化八项+心酶五项+心梗定量 2 项： K+3.56mmol/L， BUN7.45mmol/L，Cr140umol/L，GLU8.23mmol/L，肌钙蛋白0.69nq/ml，肌红 蛋白311.7nq/ml；D-二聚体10000nq/ml；血气组合：PH7.209，PCO2 25.2mmHg， PO2 90.6mmHg，Lac8.5mmol/L；入院后予积极控制血压、心率、并镇静止痛 等处理；患者于 2011 年 3 月 2 日 02：35 突发心率、血压骤然下降，昏迷状 态，于3：10am经积极抢救无效宣布患者死亡。 2、 讨论 患者为中年男性，急性起病，因“胸痛伴双下肢乏力、活动障碍 2 小 时”入院，高血压病史多年，胸部 CT 平扫示：胸主动脉 CT 平扫未见明显异 常，心包中量积液，考虑血性积液可能。追查患者病史，患者2009年6月因 左侧腰腹痛行腹部平扫CT检查示：腹主动脉左侧壁见长条片状稍高影（肾盏 水平），夹层动脉瘤未排，因个人原因未进一步诊治。结合患者症状、病史、 体征及相关检查，考虑主动脉夹层动脉瘤可能性大，需与急性心肌梗死、肺 栓塞相鉴别。急性心肌梗死表现,一般有胸闷、胸痛,伴大汗、恶心呕吐,多伴 有低血压,同时心电图具有特异性变化,有心肌缺血、损伤、坏死对应的心电 图ST-T及病理性Q波动态改变,结合心肌酶增高、肌钙蛋白阳性可作出诊断。 本病例患者有心电图缺血改变、肌红肌钙蛋白升高，但急性心肌梗塞初期少 见心包血性积液，并且无法解释截瘫。故考虑本患者急性心肌缺血与主动脉 前壁和主动脉弓上壁受血流冲击大,造成动脉壁内膜损伤和撕裂致前外侧壁 夹层形成,进而导致冠状动脉开口处闭塞有关[1]。本患者有胸痛、呼吸困难、 D 二聚体升高支持急性肺栓塞诊断，但患者无明显肺栓塞危险因素，且肺栓 塞无法解释其余相关症状，故可排除肺栓塞。近年发现主动脉夹层动脉瘤患 者血浆中的 D 二聚体显著升高,具有很高的特异性及敏感性,可能与血管壁损 伤引发凝血反应相关[2]。主动脉夹层动脉瘤系主动脉内膜撕裂后,循环中的 血液进入主动脉壁内,导致血管壁分层,壁内血肿沿主动脉长轴方向扩展致主 动脉远端,最远可达髂动脉及股动脉[3]。由于夹层所累及的主动脉部位及范 围不同,临床表现也复杂多样,疼痛是最常见的症状,突发的严重胸痛和(或) 背痛是急性主动脉夹层动脉瘤的特征性表现,其次是器官受累表现,常见受累 器官是心脏和神经系统,神经系统并发症包括脑缺血、中风、脊髓缺血及周围 神经损害[3]。累及肋间动脉或腰动脉时，可造成脊髓缺血梗死，从而引起急 性短暂性或持续性截瘫。沿主动脉任何部位外膜的急性破裂均可造成致死性 的出血。主动脉夹层动脉瘤可破入心包腔、纵隔、胸膜腔，也可破入腹腔、 食管、气管、肠管内，导致猝死、休克。其病理改变：主动脉中膜发生退行 性病变,各层组织的粘合力降低,在高压血流